Su Plan de Salud y la Ley HIPAAUtilizando la Ley a su Favor

Versin para imprimir|In English

Tabla de contenido Introduccin Condiciones preexistentes, cambios de trabajo y protecciones generales Utilizando la cobertura de salud anterior para reducir la duracin de cualquier perodo de exclusin por condicin preexistente Obteniendo y utilizando un certificado para mostrar la cobertura de un plan de salud anterior Aprovechando las oportunidades de inscripcin especial Protecciones de HIPAA contra la discriminacin Ms cobertura bajo la proteccin de HIPAA Recursos Glosario

Introduccin

Tal vez ha odo hablar de HIPAA la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud en una visita al consultorio de su mdico. Quizs el personal del mdico le entreg un "aviso de privacidad de HIPAA" donde le notificaba sobre las protecciones de su informacin personal de salud. Pero la cobertura de HIPAA va mucho ms all de la privacidad.

Para muchas personas, la cobertura de salud es un beneficio importante de sus trabajos. En el momento en que se aprob la ley HIPAA, muchas personas teman cambiar de trabajo porque podan perder la cobertura de seguro que necesitan para su familia. Esta publicacin le explicar de qu manera las protecciones bajo HIPAA hacen ms fcil cambiar de empleador sin perder la cobertura de salud para las condiciones mdicas de usted y los de su familia.

Alcance de la proteccin bajo HIPAA:

• Limita la capacidad del plan de un nuevo empleador de excluir cobertura por las condiciones preexistentes;
• Brinda oportunidades adicionales de suscribirse en un plan de salud grupal si usted pierde otra cobertura o experimenta ciertos eventos en su vida;
• Prohbe la discriminacin contra los empleados y sus familiares dependientes basada en cualquier factor de salud que puedan poseer, incluyendo problemas mdicos previos, experiencia previa con reclamaciones e informacin gentica; y
• Garantiza que ciertas personas tendrn acceso a plizas individuales de seguro de salud y podrn renovarlas.

La ley HIPAA se complementa con las leyes estatales que, mientras sean similares a HIPAA, ofrecen protecciones ms generosas. Usted debe comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros estatal para preguntar sobre la ley en el lugar donde usted vive. Un buen punto de partida es el sitio web de la National Association of Insurance Commissioners, www.naic.org.

Antes de seguir leyendo, tome en cuenta que este folleto se enfoca nicamente en la cobertura bajo HIPAA que aplica a los planes de salud grupal del sector privado. Los empleados del gobierno, estatales y locales, deben comunicarse con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (www.cms.gov), para saber si tienen protecciones similares.

Todos los trminos resaltados en azúl se explican en el Glosario.

Su plan de salud y la ley HIPAAUtilizando la ley a su favor no cubre completamente HIPAA; es una explicacin informal de la ley y de las regulaciones federales, y no constituye una interpretacin legal. Si tiene otras preguntas, consulte la seccin de Recursos o comunquese con la oficina regional ms cercana de la Administracin de Seguridad de Beneficios del Empleado (EBSA, por sus siglas en ingls). Para obtener una lista de las oficinas visite el sitio web de la agencia, www.dol.gov/ebsa, o llame al nmero de telfono 1-866-444-3272 para que transfieran su llamada a una oficina regional.

La Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en ingls) agrega protecciones importantes asociadas a los planes de salud grupales laborales que mejorarn la cobertura mdica para usted y su familia.

Muchas de estas protecciones estn disponibles ahora e incluyen:

• La ampliacin de la cobertura de dependientes hasta los 26 aos de edad;
• La prohibicin de lmites o exclusiones de cobertura para condiciones preexistentes para menores de 19 aos;
• La prohibicin de lmites de por vida en la cobertura de beneficios de la salud esenciales;
• Eliminacin gradual de los lmites anuales de cobertura para beneficios de salud esenciales, con la eliminacin de los lmites en el 2014; y
• Se exigir que los planes de salud y aseguradoras brinden un resumen fcil de comprender de los beneficios y la cobertura del plan de salud.

Esta publicacin no refleja las disposiciones de la Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio. Para obtener ms informacin, visite el portal de la ACA de la Administracin de Seguridad de Beneficios del Empleado en www.dol.gov/ebsa/healthreform.

Captulo 1Condiciones preexistentes, cambios de trabajo y protecciones generales

Una de las protecciones ms importantes bajo HIPAA es que ayuda a aquellos que tienen condiciones preexistentes a obtener cobertura de salud. En el pasado, los planes grupales de salud de algunos empleadores limitaban, e incluso denegaban, la cobertura a un nuevo empleado si tena dicha condicin antes de inscribirse en el plan. Bajo HIPAA, eso no est permitido. Si el plan generalmente brinda cobertura, pero le deniega beneficios a usted por tener una condicin antes de comenzar su cobertura, entonces aplica HIPAA.

Bajo HIPAA, a un plan se le permite retroceder solamente 6 meses en busca de cualquier condicin que estuvo presente antes del inicio de la cobertura en un plan de salud grupal. Especficamente, la ley dice que se puede imponer una exclusin por condicin preexistente a una condicin solamente si se recomend o recibi consulta mdica, diagnstico, cuidado o tratamiento 6 meses antes de su fecha de inscripcin en el plan. Por ejemplo, quizs usted haya tenido artritis por muchos aos antes de tener su trabajo actual. Si usted no tuvo consulta mdica, diagnstico, atencin o tratamiento 6 meses antes de su inscripcin en el plan, la condicin previa no puede estar sujeta a una exclusin por condicin preexistente. Si usted s tuvo consulta mdica, diagnstico, atencin o tratamiento 6 meses antes, el plan puede imponer una exclusin por condicin preexistente por esa condicin (artritis).

Adems, HIPAA prohbe que los planes apliquen una exclusin por condicin preexistente a embarazo, a la informacin gentica y a algunos nios.

Si usted posee una condicin preexistente que puede ser excluida de la cobertura de su plan, entonces existe un lmite que se puede aplicar al perodo de exclusin por condicin preexistente. HIPAA limita el perodo de exclusin por condicin preexistente para la mayora de las personas a 12 meses (18 meses si usted se inscribe tardamente), aunque algunos planes pueden tener un perodo ms corto o no tener perodo. Adems, algunas personas con un historial previo de cobertura de salud pueden reducir an ms el perodo de exclusin usando una certificacin de cobertura acreditable. (Lea el Captulo 2 para obtener ms informacin). Recuerde, una exclusin por condicin preexistente solamente est relacionada con los beneficios de sus condiciones preexistentes (y a los de su familia). Si usted se inscribe, recibir cobertura para los otros beneficios del plan durante ese tiempo.

HIPAA aade protecciones y hace ms fcil el cambiar de trabajo, sin el temor de perder la cobertura de salud para una condicin preexistente, la ley tiene limitaciones. Por ejemplo, HIPAA:

• No requiere que los empleadores ofrezcan cobertura de salud;
• No garantiza que cualquier condicin que usted tenga actualmente (o haya tenido) sea cobertura por el plan de salud de su nuevo empleador; y
• No prohbe al empleador imponer un perodo de exclusin por condicin preexistente si usted ha sido tratado por una condicin en los ltimos 6 meses. (Pero consulte el Captulo 2 sobre la cobertura acreditable para reducir o eliminar la exclusin).

Adems de las protecciones bajo la ley HIPAA, la ley ACA prohbe a los planes de salud grupales y sus emisores de imponer cualquier exclusin de condicin preexistente para los aos del plan a partir del 1 de enero de 2014. Para los inscritos menores de 19 aos, esta prohibicin adquiri vigencia para los aos de plan a partir del 23 de septiembre de 2010.

Preguntas tpicas sobre las condiciones preexistentes y HIPAA

P. Puede un plan denegar beneficios para enfermedades o lesiones crnicas, como el sndrome del tnel carpiano, la diabetes, las cardiopatas y el cncer utilizando una exclusin por condicin preexistente?

R. Todo depende de si usted recibi consultora mdica, atencin, diagnstico o tratamiento 6 meses antes de inscribirse en el plan de un nuevo empleador. De ser as, usted puede estar sujeto a una exclusin por condicin preexistente.

P. Existen enfermedades o lesiones que no pueden estar sujetas a exclusin por condicin preexistente?

R. S, como las que siguen:

• Embarazo, an cuando la mujer no tuviera una cobertura previa antes de inscribirse en el plan de su empleador actual.
• Condiciones presentes en un recin nacido o en un nio menor de 18 aos que haya sido adoptado o dado en adopcin (aunque la adopcin todava no se haya finalizado), siempre que el nio sea inscripto en la cobertura de salud dentro del trmino de 30 das posteriores al nacimiento, la adopcin o la designacin de la adopcin. En adicin, el nio no debe haber tenido ninguna interrupcin significativa posterior en la cobertura (definida como 63 das). Por ejemplo, se puede producir una interrupcin significativa si uno de los padres perdi su trabajo y la cobertura de salud para l/ella y su familia poco despus del nacimiento de un hijo. Esta interrupcin se detallar en el prximo captulo.
• Informacin gentica. Por ejemplo, si se descubre que una mujer posee un gen que indica que tiene mayor riesgo de padecer cncer de mama, no se le puede denegar la cobertura si no existe un diagnstico de la enfermedad.

P. Acabo de cambiar de trabajo. Recib mi ltimo tratamiento para el sndrome de tnel carpiano hace siete meses. Mi nuevo empleador, puede aplicar una exclusin por condicin preexistente?

R. No. Si su ltimo tratamiento fue ms de 6 meses antes de la inscripcin en el plan de salud de su nuevo empleador y usted no ha tenido consulta o atencin adicional relacionada con su condicin de sndrome de tnel carpiano en los ltimos 6 meses, su condicin no puede estar sujeta a una exclusin por condicin preexistente.

P. Mi nuevo empleador tiene un perodo de espera antes de que un nuevo empleado pueda inscribirse en el plan de salud grupal. Cmo se relaciona esto con un perodo de exclusin por condicin preexistente?

R. El plan de salud de un empleador puede tener un perodo de espera antes de que cualquier empleado y sus familiares dependientes puedan inscribirse. De ser as, el folleto del plan (llamado resumen de la descripcin del plan (SPD, por sus siglas en ingls)) lo aclarar.

Si un plan tiene un perodo de espera general y un perodo de exclusin por condicin preexistente, ambos perodos deben correr simultneamente. Por ejemplo, un empleador puede imponer un perodo de espera de 3 meses para todos los empleados antes de iniciar la cobertura de salud. Algunos empleados tambin pueden estar sujetos al perodo mximo de exclusin por condicin preexistente de 12 meses. En este ejemplo, el perodo mximo de exclusin por condicin preexistente restante es de 9 meses de duracin, como se ilustra a continuacin.

Tenga en cuenta que quizs su plan no tenga un perodo de exclusin por condicin preexistente, as que asegrese de conocer la pliza de su nueva empresa cuando se inscriba.

P. Qu pasa si no me inscribo en el plan de salud de mi empleador en la primera oportunidad?

R. Si por alguna razn no se inscribi en el plan de salud de su nuevo empleador en la primera oportunidad, pero lo hizo ms tarde, usted es un afiliado tardo. Por ejemplo, supongamos que un empleado deniega la cobertura del plan de salud de su empleador cuando comenz en su nuevo trabajo. Este empleado decide inscribirse 2 aos ms tarde durante un perodo de inscripcin abierta. En el momento en que el empleado desea inscribirse, no existe una oportunidad de inscripcin especial (el derecho a inscribirse, independientemente de las fechas normales de inscripcin, refirase al Captulo 4 para ver cundo surge este derecho). Cuando el empleado elige la cobertura, l es un afiliado tardo.

Ser un afiliado tardo no causar que usted pierda las protecciones bajo HIPAA. Sin embargo, una consecuencia inmediata es que el perodo mximo de exclusin por condicin preexistente es de 18 meses, en lugar de 12 meses para aquellos que se inscriben en la primera oportunidad.

P. Todos los familiares, incluyendo a los cnyuges, estn cubiertos por HIPAA?

R. Si su plan de salud grupal permite la cobertura de miembros de la familia ("dependientes") y si ellos participan en el plan, entonces tendrn las mismas protecciones bajo HIPAA que los empleados, que se describieron anteriormente.

P. Existen protecciones contra discriminacin en los precios si yo tengo una condicin preexistente?

R. S. Las protecciones contra la discriminacin se detallan en el Captulo 5.

Datos tiles

• Aunque su plan aplique exclusin por una condicin preexistente, usted est cubierto para los dems beneficios del plan, siempre y cuando se inscriba.
• Si usted tiene un beb o adopta a un nio, inscriba al nio en la cobertura de salud dentro de los 30 das posteriores.
• Recuerde, un nuevo plan de salud puede retroceder 6 meses cuando est revisando las condiciones preexistentes, y el tiempo mximo que puede tener un perodo de exclusin por condicin preexistente generalmente es de 12 meses (18 meses para afilados tardos).
• Si usted tiene una condicin preexistente, intente evitar una interrupcin en la cobertura significativa de 63 das. Quizs exista la posibilidad de reducir la cantidad de tiempo de exclusin por condicin preexistente en el plan de un nuevo empleador. (Lea el Captulo 2 para obtener ms informacin sobre cmo reducir una exclusin por condicin preexistente con cobertura acreditable).

Captulo 2Utilizando la cobertura de salud anterior para reducir la duracin de cualquier perodo de exclusin por condicin preexistente

Si usted cambia de trabajo o comienza una nueva cobertura de salud y usted o un familiar dependiente tiene una condicin preexistente, en el Captulo 1 se detalla cmo HIPAA limita el perodo mximo de exclusin por condicin preexistente a 12 meses (18 meses si usted es un afiliado tardo).

Este captulo cubre cmo un individuo puede reducir o eliminar este perodo de exclusin por condicin preexistente mximo si puede mostrar una cobertura acreditable.

• La mayora de las coberturas de salud pueden ser usadas como cobertura acreditable, incluyendo la participacin en un plan de salud grupal, continuidad de cobertura bajo COBRA, Medicare y Medicaid, as como tambin cobertura a travs de una pliza individual de seguro de salud.
• Sin embargo, usted debe tratar de evitar una interrupcin significativa en la cobertura (63 das) si usted quiere contar su cobertura previa. Si tiene una interrupcin menor de 63 das, la cobertura que usted posea antes de la interrupcin es acreditable y puede ser usada para compensar un perodo de exclusin por condicin preexistente.
• Los das transcurridos en un perodo de espera para comenzar la cobertura no se pueden usar como crdito. Pero tampoco se cuentan para la interrupcin significativa (63 das) que usted est intentando evitar.

Preguntas tpicas sobre cobertura acreditable

P. Existe algn lmite al perodo de tiempo que puedo pasar sin cobertura entre trabajos si quiero reducir la duracin de una exclusin por condicin preexistente?

R. S. La interrupcin de cobertura entre un perodo de cobertura de salud y otro no puede ser mayor a 63 das (un poco ms de 2 meses). Si usted est sin trabajo y no tiene cobertura de salud por 63 das o ms, puede perder la capacidad de usar la cobertura que tena antes de la interrupcin para compensar una exclusin por condicin preexistente en un nuevo plan de salud.

P. Comenc a trabajar para un nuevo empleador 45 das despus de que finaliz mi plan anterior de salud grupal. Tuve cobertura continua en el plan de mi empleador anterior por 24 meses y no tuve otra cobertura entre los dos trabajos. Se me puede imponer un perodo de exclusin por condicin preexistente?

R. No si usted se inscribe en cuanto es elegible. Esos 45 das no cuentan como interrupcin significativa de la cobertura. Adems, dado que usted posee ms de 12 meses de cobertura continua en un plan de salud anterior, esto puede ser usado para compensar o eliminar el perodo de exclusin por condicin preexistente bajo un nuevo plan.

P. Tengo una condicin preexistente. Comenc a trabajar en mi puesto actual despus de 100 das desde la fecha en que renunci a mi trabajo anterior. Tuve cobertura continua en el plan de salud de mi empleador anterior por 36 meses, pero no tuve cobertura entre los dos trabajos. Se me puede excluir de la cobertura?

R. Es posible. Recuerde que bajo HIPAA, la cobertura de salud antes de una interrupcin significativa no puede ser usada para compensar un perodo de exclusin por condicin preexistente. Sin embargo, las leyes estatales donde reside pueden ser ms generosas si usted tiene cobertura con un plan asegurado. Si su estado ampli la interrupcin significativa de 63 a 120 das, por ejemplo, usted puede usar su cobertura anterior del trabajo previo como cobertura acreditable. Consulte el resumen de la descripcin del plan (SPD) para ver si su plan est asegurado. De ser as, consulte a la oficina del comisionado de seguros estatal en www.naic.org para ver qu disponen las leyes estatales donde reside.

P. Cmo puedo calcular la duracin de una exclusin por condicin preexistente en el plan de salud de un nuevo empleador?

R. Supongamos que un empleado tuvo cobertura durante 2 aos, seguida por una interrupcin de 70 das. Luego el empleado retom la cobertura por 8 meses antes de pasar a un nuevo trabajo, sin tiempo de inactividad entre los trabajos. Se inscribe en el plan de salud del nuevo trabajo lo antes posible.

Una exclusin por condicin preexistente puede durar un mximo de 12 meses, si la persona se inscribe apenas es elegible. Este empleado tiene 8 meses de cobertura acreditable. Sus 2 aos de cobertura de salud anteriores no son acreditables porque tuvo una interrupcin de cobertura superior a los 63 das permitidos bajo la ley. Su exclusin por condicin preexistente durar 4 meses despus de que se acredite en el plan de salud del empleador.

Si el mismo empleado tuvo una interrupcin de cobertura de solamente 60 das, la historia sera diferente. Dado que esto no constituira una interrupcin significativa, l podra usar los 2 aos de cobertura anteriores para compensar completamente el perodo de exclusin por condicin preexistente.

P. Cmo puedo evitar una interrupcin significativa en la cobertura de salud de 63 das?

R. Existen diversas maneras:

• Si un cnyuge tiene cobertura en un plan de salud que permite que se incluyan a los familiares, es recomendable inscribirse. (Para detalles sobre inscripcin especial, consulte el Captulo 4).
• Si su ltima cobertura fue en un plan de salud grupal, quizs desee inscribirse para la cobertura de continuacin bajo COBRA. Mientras usted (y sus familiares, si estaban incluidos en su plan de salud grupal anterior) paguen por esta cobertura temporera, COBRA puede prevenir o reducir una interrupcin en la cobertura. (Obtenga ms informacin sobre COBRA en el Captulo 6).
• Usted puede comprar una pliza de seguro de salud individual si piensa que de otra manera tendra una interrupcin de 63 das o ms.
• Algunos estados tienen grupos de personas de alto riesgo que de otra manera no pueden obtener beneficios de salud. La oficina del comisionado de seguro estatal le puede decir si existe un grupo de esta ndole en donde usted vive.

P. Puedo hacer algo si tengo una condicin preexistente y el crdito que recib de mi ltimo plan de salud no cubre el perodo de exclusin por condicin preexistente de mi nuevo empleador?

R. S. Puede considerar:

• Elegir cobertura bajo COBRA del plan de su empleador anterior;
• Comprar una pliza de seguro individual; o
• Consultar otro plan para el que sea elegible, como el plan del cnyuge, para ver si puede inscribirse.

P. Cmo compruebo mi cobertura acreditable?

R. Generalmente la informacin es dada en un certificado de cobertura acreditable. (Obtenga ms informacin sobre el certificado en el prximo captulo).

Datos tiles

• HIPAA permite interrupciones breves cuando usted est contando los perodos de cobertura anterior para acumular cobertura acreditable. Por ejemplo, usted tiene una interrupcin de cobertura de 30 das, seguida de ms cobertura, y despus de otra interrupcin de 30 das. Ambos perodos de cobertura de salud pueden ser contados cuando usted suma el tiempo pasado en planes de salud anteriores.
  Siempre y cuando ninguna interrupcin sea superior a los 63 das, usted no tendr una interrupcin significativa. Puede seguir contando la cobertura anterior para acumular 12 meses (o 18 para los afiliados tardos) de cobertura total.
• Intente evitar una interrupcin significativa en la cobertura. Considere recurrir al plan del cnyuge, la cobertura de continuacin bajo COBRA o una pliza individual.

Captulo 3Obteniendo y utilizando un certificado para mostrar cobertura de un plan de salud anterior

Su plan de salud grupal, HMO o la compaa aseguradora de salud deben entregarle un certificado de cobertura acreditable, el documento que muestra sus perodos anteriores de cobertura en el plan de salud:

• Antes de perder su cobertura actual: Si usted sabe que va a dejar su trabajo, puede solicitar un certificado de cobertura acreditable, libre de cargo.
• Despus de que la cobertura finaliza: Usted debe recibir automticamente un certificado de cobertura acreditable cuando pierde la cobertura, aunque tambin sea elegible para continuacin de cobertura bajo COBRA. Si no recibe un certificado, o si necesita uno nuevo, puede solicitarlo, gratuitamente, hasta por 24 meses despus de que la cobertura anterior finaliza.
• Cuando la cobertura bajo COBRA finaliza: Usted debe recibir tambin un certificado automticamente cuando la continuacin de cobertura bajo COBRA finaliza.

Otra persona puede solicitar un certificado de cobertura acreditable por usted con su autorizacin.

Preguntas tpicas sobre los certificados de cobertura acreditable

P. Qu informacin tendr el certificado?

R. Adems de la informacin estndar de identificacin, el certificado incluir las fechas en que la cobertura de su plan de salud anterior comenz y finaliz. El certificado tambin debe tener informacin de contacto para que los planes anteriores y nuevos puedan mantenerse en contacto, de ser necesario. Por ltimo, debe incluir informacin sobre sus derechos bajo HIPAA.

P. Qu perodo debe cubrir un certificado?

R. La cantidad de tiempo depende de si usted recibe el certificado automticamente o a solicitud.

• El certificado automtico debe reflejar al menos el perodo ms reciente de cobertura continua.
• El certificado emitido por su pedido o el de un dependiente debe reflejar como mnimo cada perodo de cobertura acreditable en los 24 meses anteriores. El certificado no tiene que reflejar ms de 18 meses de cobertura continua de salud (el perodo de exclusin por condicin preexistente mximo) sin una interrupcin significativa.

P. Cundo mi empleador debe entregar el certificado?

R.

• Si usted es elegible para COBRA, el certificado debe entregarse no ms tarde de su aviso de eleccin para cobertura bajo COBRA (generalmente 44 das despus de un evento calificativo).
• Para todos los dems certificados automticos, generalmente usted debe recibirlo dentro de un perodo razonable despus de que finaliza la cobertura.
• El plan debe proveer el certificado solicitado lo antes posible.

Adems, tenga en cuenta que los planes de salud deben emitir el certificado, aunque no excluyan cobertura por condiciones preexistentes. Si bien un empleado puede que no necesite el certificado en su trabajo actual, puede llegar a necesitarlo para el plan de un empleador futuro que tenga exclusin por condicin preexistente.

P. Qu pasos debo tomar si no recib un certificado o lo perd? Cmo puedo demostrar que tuve cobertura previa?

R. Si su nuevo plan impone exclusin por condicin preexistente, el procesamiento de sus reclamaciones ser ms fcil si no se demora. Existe una manera alterna de demostrar que usted tuvo cobertura acreditable: puede presentar evidencia de su cobertura de salud anterior a su nuevo plan de salud. La evidencia puede incluir:

• Talones de pago que reflejan una deduccin por primas de cobertura de salud;
• Copias de pagos de primas u otros documentos que evidencien la cobertura;
• Formularios de explicacin de beneficios; y
• Verificacin de un mdico o su plan de salud anterior.

Adems de entregar los documentos anteriores, se le puede solicitar que testifique el perodo de cobertura acreditable y coopere con los esfuerzos razonables del nuevo plan de verificar la cobertura acreditable.

Usted debe comunicarse con el administrador del plan anterior para solicitar un certificado para su expediente. La informacin de contacto del administrador generalmente est incluida en el folleto del plan que usted recibi cuando se inscribi en la cobertura de salud.

P. Se requiere que los planes de salud emitan certificados de cobertura acreditable a los dependientes?

R. S. Un plan debe hacer todos los esfuerzos razonables para obtener la informacin sobre los dependientes y luego emitir certificados a los dependientes, si estn cubiertos. Sin embargo, si un empleado y un dependiente tienen la misma cobertura, se puede emitir un solo certificado para ambas personas.

P. Cules son los pasos a seguir despus de obtener mi certificado?

R. Primero, verifique que los datos sean exactos. Refleja la cantidad de tiempo que usted tuvo la cobertura anterior? Incluye la informacin de contacto del emisor en caso de que su plan actual y el anterior necesiten comunicarse? Sus datos personales estn correctos? Segundo, entrguelo a su nuevo empleador (despus de hacer una copia para usted) o archvelo en un lugar seguro.

Datos tiles

• Si usted pierde su certificado o no puede obtener uno, asegrese de tener otros documentos, como talones de pago o copias de pagos de primas, que demuestren que tuvo cobertura.
• Al dejar un trabajo, es posible que usted reciba diversos documentos de su empleador o plan de salud anterior. Busque el certificado de cobertura acreditable (puede estar identificado como "certificado de cobertura de plan de salud grupal") y archvelo con sus dems papeles importantes.

Captulo 4Aprovechando las oportunidades de inscripcin especial

La inscripcin especial permite inscribirse en el plan a las personas que denegaron anteriormente la cobertura de salud. Los derechos de inscripcin especial surgen sin importar el perodo de inscripcin abierta del plan.

Existen dos tipos de inscripcin especial: al perder la elegibilidad para otra cobertura y por determinados eventos de la vida. Bajo el primer tipo, los empleados y dependientes que deniegan la cobertura por tener otra cobertura de salud y luego pierden la elegibilidad o las contribuciones del empleador, tienen derechos de inscripcin especial. Por ejemplo, una empleada deniega los beneficios de salud para ella y su familia porque la familia ya posee cobertura a travs del plan de su cnyuge. Cesa la cobertura bajo el plan del cnyuge. Esa empleada puede solicitar la inscripcin en el plan de su empleador para ella y sus dependientes.

Bajo el segundo tipo, se permite que los empleados, cnyuges y nuevos dependientes tengan una inscripcin especial por casamiento, nacimiento, adopcin o designacin de adopcin.

En ambos tipos de inscripcin especial, el empleado debe solicitar la inscripcin dentro del trmino de 30 das desde la fecha de prdida de cobertura o al ocurrir el evento de vida que genera el derecho a la inscripcin especial.

Un derecho de inscripcin especial tambin surge para empleados y sus dependientes que pierdan la cobertura bajo el Programa de Seguro Mdico para Nios (CHIP, por sus siglas en ingls) o Medicaid o aquellos que renan los requisitos para recibir asistencia con las primas bajo esos programas. El empleado o dependiente debe solicitar la inscripcin dentro de los 60 das de la prdida de la cobertura o la determinacin de la elegibilidad para la asistencia con las primas.

Preguntas tpicas sobre inscripcin especial

P. Cules son algunos ejemplos de los eventos que pueden generar la prdida de elegibilidad para la cobertura?

R. La prdida de elegibilidad para la cobertura puede ocurrir cuando:

• Un divorcio o separacin legal hace que usted pierda la cobertura en el seguro de salud de su cnyuge;
• Un dependiente joven, por razn de edad, trabajo o estatus estudiantil, ya no es un "dependiente" cubierto bajo el plan de los padres;
• El fallecimiento de su cnyuge lo/a deja sin cobertura bajo el plan;
• Su cnyuge se queda sin trabajo y finaliza la cobertura bajo el plan de salud de su empleador;
• Su empleador reduce sus horas de trabajo hasta el punto en que usted ya no est cubierto por el plan de salud;
• Su plan decide que ya no ofrecer cobertura a un determinado grupo de personas (por ejemplo, aquellos que trabajan a tiempo parcial);
• Usted ya no vive o trabaja en el rea de servicio del HMO;
• Usted tiene una reclamacin de salud que llega o excede el lmite de por vida en todos los beneficios.

Esto debera darle una mejor idea de los tipos de situaciones que le pueden dar derecho a una inscripcin especial.

P. Cunto tiempo tengo para solicitar la inscripcin especial?

R. Depende de lo que provoque su derecho a la inscripcin especial. El empleado o dependiente debe solicitar la inscripcin dentro de los 30 das posteriores a perder la elegibilidad para la cobertura o despus de un matrimonio, nacimiento, adopcin o designacin de adopcin.

El empleado o el dependiente debe solicitar la inscripcin dentro de 60 das de la prdida de la cobertura bajo un programa CHIP estatal o de Medicaid o la determinacin de cumplimiento de elegibilidad para la asistencia de primas bajo esos programas.

P. Despus de solicitar la inscripcin especial, cunto tendr que esperar para iniciar la cobertura?

R. Depende de qu genere su derecho a la inscripcin especial. Aquellos que aprovechan la inscripcin especial como resultado de un nacimiento, una adopcin o una designacin de adopcin comienzan la cobertura el mismo da del evento.

Para la inscripcin especial por matrimonio o prdida de elegibilidad para otra cobertura, su nueva cobertura comenzar el primer da del primer mes siguiente al momento en que el plan recibe la solicitud de inscripcin. Si el plan recibe la solicitud el 3 de enero, por ejemplo, la cobertura comenzara el 1 de febrero.

P. Qu pasa si un afiliado especial tiene una condicin preexistente?

R. No se puede aplicar una exclusin por condicin preexistente a un afiliado especial por ms de 12 meses. Al igual que quienes se inscribieron con el plan en la primera oportunidad, un afiliado especial puede demostrar cobertura acreditable y reducir o eliminar el perodo de exclusin por condicin preexistente mximo.

Un recin nacido, un nio adoptado o un nio puesto en adopcin no puede tener una exclusin por condicin preexistente, siempre que el nio sea inscripto en la cobertura de salud dentro de los 30 das posteriores al suceso, sin una interrupcin significativa en la cobertura.

P. Dnde puedo obtener ms informacin sobre inscripcin especial en mi plan?

R. Una descripcin de derechos a inscripcin especial debe incluirse en los materiales del plan que usted recibi cuando se le ofreci inicialmente la oportunidad de inscribirse.

P. Qu cobertura obtendr cuando aproveche una oportunidad de inscripcin especial?

R. A los afiliados especiales se les deben ofrecer los mismos beneficios que corresponden si usted se hubiese inscrito en la primera oportunidad. No se puede solicitar a los afiliados especiales que paguen ms prima por la misma cobertura ni se les puede imponer perodos ms prolongados de exclusin por condicin preexistente.

P: Cmo sabr si reno los requisitos para asistencia de primas del plan de salud grupal bajo CHIP o Medicaid?

R: Usted debe comunicarse con el programa estatal de CHIP o Medicaid para saber si su estado ofrece subsidios de primas para los planes de salud grupales y para determinar si usted es elegible para el subsidio bajo estos programas. Para obtener informacin sobre el programa en su estado, llame al 1-877-KIDS NOW (543-7669) o visite http://espanol.insurekidsnow.gov en Internet. Si usted es elegible para la asistencia con primas, debe comunicarse con el administrador de su plan o su empleador para aprovechar la oportunidad de la inscripcin especial e inscribirse en el plan de salud grupal.

Datos tiles

• Familiarcese con los eventos que pueden provocar un derecho de inscripcin especial; usted debe solicitar la cobertura y actuar inmediatamente.
• Asegrese de solicitar la inscripcin dentro de 30 das desde la fecha de matrimonio, nacimiento, adopcin, colocacin de un menor para adopcin o cualquier evento que resulte en la prdida de elegibilidad de una cobertura de salud, o dentro de los 60 das de la prdida de la cobertura de un programa estatal de CHIP o Medicaid o una determinacin de elegibilidad para asistencia con primas bajo esos programas.

Captulo 5Protecciones de HIPAA contra la discriminacin

Los captulos anteriores explican cmo usar las protecciones de HIPAA para las condiciones preexistentes y la inscripcin especial estando al tanto de sus requisitos y lmites de tiempo. Cuanto ms sepa, mejor preparado estar usted. Lo mismo aplica a HIPAA y la discriminacin en la cobertura de salud: cuanto ms sepa sobre las maneras en que HIPAA prohbe la discriminacin, mejor.

Bajo HIPAA, cuando usted y los miembros de su familia se inscriben en un plan de salud, no se les puede denegar la elegibilidad o los beneficios basndose en determinados "factores de salud". Adems, no se le puede cobrar ms prima basndose en factores de salud que a las personas con situaciones similares. Las preguntas y respuestas que aparecen a continuacin definen los factores de salud y ofrecen algunos ejemplos de lo que est permitido bajo la ley y lo que no lo est.

Preguntas frecuentes sobre discriminacin en el cuidado de salud

P. Cules son los factores de salud bajo HIPAA?

R. Los factores de salud son:

• Estado de salud;
• Condiciones mdicas, incluyendo las enfermedades fsicas y mentales;
• Experiencia de reclamaciones;
• Recibo de cuidado de salud;
• Historial mdico;
• Informacin gentica;
• Evidencia de asegurabilidad (ver abajo); e
• Incapacidad.

Las condiciones que surgen de actos de violencia domstica as como la participacin en actividades como el motociclismo, moto-nieve o vehculo todo terreno, equitacin y esquiar se consideran "evidencia de asegurabilidad". Por lo tanto, un plan no puede usarlos para denegarle la inscripcin o cobrarle ms por la cobertura. (Sin embargo, las exclusiones de beneficios conocidas como "exclusiones por fuente de lesiones" pueden afectar sus beneficios. Estas exclusiones se explican de manera ms detalladas en este captulo).

P. Un plan de salud grupal, puede exigirme que apruebe un examen fsico antes de declararme elegible para la inscripcin?

R. No. Usted no tiene que aprobar un examen fsico para ser elegible para la inscripcin. Esto aplica a las personas que se inscriben cuando son elegibles, as como a los afiliados tardos y afiliados especiales.

P. Mi plan, puede exigirme que me haga un examen fsico o complete un cuestionario de salud para inscribirme?

R. S, siempre y cuando no use la informacin de salud individual para restringir la inscripcin o cobrarle ms.

P: Mi plan de salud grupal me exigi que complete un cuestionario detallado sobre historial mdico y luego me rest "puntos de salud" por condiciones mdicas previas o actuales. Para inscribirse en el plan, los empleados tienen que tener un puntaje mnimo de 70 de 100 puntos. Yo saqu 50 puntos y se me deneg la oportunidad de inscribirme. El plan, tiene derecho a hacerlo?

R. No. En este caso, el plan us informacin de salud para excluirlo de la inscripcin en el plan. Esta prctica es discriminatoria y est prohibida.

P. El folleto de mi plan de salud grupal dice que si un dependiente est confinado en un hospital u otra facilidad mdica en el momento en que es elegible para inscribirse en el plan, la elegibilidad de esa persona se pospone hasta la fecha en que es dada de alta. Eso est permitido?

R. No. Los planes de salud grupales no pueden retrasar la elegibilidad, los beneficios o la fecha de vigencia de la cobertura a una persona basndose en el confinamiento en un hospital o establecimiento mdico en el momento en que se hace elegible. Adems, los planes de salud no pueden incrementar la prima de la persona porque estuvo en un hospital o facilidad mdica.

P. Mi plan de salud grupal tiene un perodo de espera de 90 das antes de permitir que los empleados se inscriban. Si una persona est en la oficina en el da 91, la cobertura de salud comienza en ese momento. Sin embargo, si una persona no est "trabajando activamente" ese da, el plan establece que la cobertura se retrasa hasta el primer da en que esa persona est activamente trabajando. Estaba ausente del trabajo el da 91 por enfermedad. Puedo ser excluido de la cobertura?

R. No. Los planes de salud grupal generalmente no pueden denegar beneficios porque alguien no est "trabajando activamente" el da en que de otro modo pasara a ser elegible.

Sin embargo, los planes pueden exigir a los empleados que comiencen a trabajar antes de que entre en vigencia la cobertura del plan de salud. Los planes tambin pueden requerir que una persona trabaje a tiempo completo (digamos, 250 horas por trimestre o 30 horas por semana) para ser elegible para recibir cobertura.

P. Mi plan de salud grupal impone un perodo de exclusin por condicin preexistente de 12 meses. Pero despus de los primeros 6 meses, se hace una exencin de este perodo a personas que no han tenido ninguna reclamacin desde su inscripcin. Esta prctica, est permitida?

R. No. Un plan de salud grupal puede imponer un perodo de exclusin por condicin preexistente, pero debe ser aplicado uniformemente. En este caso, el plan no est aplicando sus disposiciones uniformemente, ya que est tratando diferente a aquellos que tuvieron reclamaciones mdicas durante los primeros 6 meses de cobertura.

P. Cmo usted determina quienes son las "personas con situaciones similares"?

R. HIPAA establece que los planes pueden distinguir sobre los empleados que se distinguen sobre otros empleados solamente en "clasificaciones genuinas basadas en el empleo" consistentes con las prcticas de negocios usuales del empleador. Por ejemplo, empleados a tiempo parcial o a tiempo completo, empleados que trabajan en diferentes ubicaciones geogrficas y empleados con diferentes fechas de contratacin o duracin de servicio pueden ser tratados como grupos diferentes de personas con situaciones similares.

Un plan puede hacer una distincin entre los empleados y sus dependientes. Los planes tambin pueden hacer distinciones entre los mismos beneficiarios si la distincin no se basa en un factor de salud. Por ejemplo, un plan puede distinguir entre cnyuges e hijos dependientes, o entre hijos dependientes basndose en su edad o situacin estudiantil.

P. Mi plan de salud tiene un lmite de por vida de $500,000 dlares en todos los beneficios cubiertos en el plan. Adems, existe un lmite de por vida de $2,000 dlares en todos los beneficios brindados para una de mis condiciones mdicas. Est permitido que un plan establezca este tipo de restricciones?

R. S. Un plan de salud grupal puede establecer lmites de por vida a modo general o para una enfermedad o un tratamiento determinados: siempre que los lmites se apliquen uniformemente a personas con situaciones similares y no estn dirigidos a empleados o dependientes especficos basndose en factores de salud que puedan tener.

P. Tengo un historial de reclamaciones altas. Se me puede cobrar ms que a otras personas en el plan basndose en mi experiencia con reclamaciones?

R. No. Los planes de salud grupal no pueden cobrar ms a una persona por la cobertura que a una persona en una situacin similar basndose en cualquier factor de salud.

Sin embargo, tenga en cuenta que HIPAA s permite que una aseguradora cobre una tarifa mayor a un plan de salud grupal (o empleador) que a otro. Cuando una aseguradora establece sus tarifas, puede asegurar a todas las personas cubiertas en un plan especfico segn su estado de salud colectivo. El resultado puede ser que el plan de salud de un empleador cuyos afiliados tengan factores ms adversos de salud pueda facturrsele una prima superior que a otro plan de salud que tenga la misma cobertura.

Pinselo de esta manera: Las protecciones de HIPAA contra la discriminacin aplican dentro de un grupo de personas con situaciones similares, no entre grupos diferentes de personas con situaciones similares. Por ejemplo, un empleador hace distincin entre los empleados a tiempo parcial y empleados a tiempo completo. Puede cobrarles ms por la cobertura a los empleados a tiempo parcial, pero todos los empleados a tiempo completo deben pagar la misma tarifa, sin importar su estado de salud.

Adems, tenga en cuenta que, para los planes asegurados, la ley estatal puede requerir el uso de otros mtodos para establecer las tarifas de la cobertura de salud. Ms informacin est disponible en www.naic.org.

P. Soy un apasionado de esquiar. El plan de mi empleador, me puede excluir de la inscripcin porque esquo?

R. No. Participar en actividades como el esquiar requiere "evidencia de asegurabilidad", porque es un factor de salud. Por lo tanto, no puede ser usado para denegar la elegibilidad.

P. Mi plan de salud, puede denegar beneficios por una lesin por la forma en que se produjo?

R. Puede ser. Un plan puede denegar beneficios segn la fuente de la lesin, salvo que la lesin sea resultado de una condicin mdica o de un acto de violencia domstica.

Por lo tanto, un plan no puede excluir cobertura por heridas auto-infligidas, incluyendo aquellas que resultan del intento de suicidio, si estn cubiertas por el plan en cualquier otra situacin como resultado de una condicin mdica (como es la depresin).

Sin embargo, un plan puede excluir cobertura por lesiones que no son resultado de una condicin mdica o de violencia domstica. Por ejemplo, los planes generalmente pueden excluir cobertura por lesiones relacionadas con actividades como salto de "bungee". Si bien es posible que la persona que realiza esta actividad (saltador de "bungee") tenga que pagar el tratamiento de esas lesiones, su plan no la puede excluir de la cobertura para los dems beneficios del plan.

P. Mi plan de salud grupal dice que los dependientes generalmente son elegibles para cobertura solamente hasta el da que cumplen 25 aos de edad. Sin embargo, esta restriccin de edad no aplica a los dependientes discapacitados, que parecen estar cubiertos despus de los 25 aos. HIPAA permite una poltica que favorece a los dependientes discapacitados?

R. S. Un plan puede tratar a una persona con un factor de salud adverso (como una discapacidad) de manera ms favorable ofreciendo una cobertura prolongada.

Nota: La Ley de No Discriminacin de Informacin Gentica de 2008 (GINA, por sus siglas en ingls) ampla las disposiciones de no discriminacin de HIPAA mencionadas arriba, al prohibir, en general, el uso de informacin gentica para realizar el ajuste de primas o aportes grupales, la recopilacin de informacin gentica y las solicitudes a individuos de que se realicen pruebas genticas. Para ms informacin acerca de GINA, consulte el folleto de EBSA, Your Genetic Information and Your Health Plan Know the Protections Against Discrimination.

Dato til

• Llame gratis a EBSA al 1-866-444-3272 o contctenos electrnicamente en www.askebsa.dol.gov si usted cree que es objeto de discriminacin debido a un factor de salud, o para hacer preguntas sobre la ley GINA.

HIPAA y los programas de bienestar

Cada vez ms empleadores estn implementando programas de bienestar que exhortan a los empleados a ejercitarse, dejar de fumar y adoptar estilos de vida ms sanos a nivel general. HIPAA exhorta a los planes de salud grupal a adoptar programas de bienestar, pero tambin incluye protecciones para los empleados y dependientes contra la discriminacin no permisible basados en un factor de salud. Las preguntas y respuestas que aparecen a continuacin brindan orientacin sobre los programas de bienestar.

P. Pertenezco a un plan de salud grupal que recompensa a las personas que se ofrecen de voluntarios para someterse a exmenes de deteccin temprana de problemas de salud, como el colesterol alto. Los planes tienen permitido hacer esto?

R. S, siempre y cuando el plan de salud ofrezca la recompensa basndose en la participacin en el programa y no en los resultados de los exmenes. Por ejemplo, un plan de salud puede ofrecer un descuento en la prima a quienes se hacen voluntariamente los anlisis de colesterol. El descuento estara disponible a todas aquellas personas que se hagan el anlisis, no solo a aquellas que obtengan un resultado determinado.

P. Puede un plan cobrar primas ms bajas a los no fumadores que a los fumadores?

R. Para los programas de bienestar donde el plan ofrece una recompensa basada en la habilidad de una persona para cumplir con un estndar relacionado a un factor de salud (como un estndar relacionado con el tabaquismo/la adiccin a la nicotina), las normas requieren que:

• La recompensa, como un diferencial en la prima, generalmente no debe superar el 20 por ciento del costo de la cobertura del empleado solo bajo el plan. Si el programa permite la participacin de los dependientes del empleado (como cnyuges o hijos), la recompensa no debe superar el 20 por ciento del costo de la cobertura en la que estn inscritos el empleado y sus dependientes;
• El programa debe ser diseado para fomentar la buena salud y prevenir las enfermedades;
• Las personas deben tener la oportunidad de calificar para el descuento de prima para los no fumadores al menos una vez por ao;
• El programa tambin debe adaptarse a quienes les resulta excesivamente difcil dejar de consumir tabaco (por ejemplo, debido a una adiccin a la nicotina) ofreciendo un estndar alternativo razonable (como un descuento a cambio de asistir a clases educativas o por probar el uso de un parche de nicotina); y
• Los materiales del plan que describen el programa de bienestar deben informar sobre la disponibilidad de una alternativa estndar razonable para calificar para la prima inferior.

Las reglas del programa de bienestar generalmente son efectivas para los aos plan comenzando en o despus del 1 de julio de 2007. Comunquese con EBSA al telfono 1-866-444-3272 o electrnicamente a www.askebsa.dol.gov para ms informacin.

Captulo 6Ms cobertura bajo la proteccin de HIPAA

Flexibilidad en las leyes estatales

Las leyes estatales pueden complementar la ley HIPAA permitiendo ms protecciones que la ley federal. Sin embargo, estas leyes estatales solamente se aplican si su plan brinda beneficios a travs de una aseguradora o un HMO (un plan asegurado). Para determinar si su plan es asegurado, consulte su resumen de la descripcin del plan (SPD) o comunquese con el administrador de su plan.

La lista que aparece a continuacin resume las reas en las que las leyes federales pueden complementar las disposiciones de condicin preexistente e inscripcin especial de HIPAA:

• Los estados pueden reducir la cantidad de meses que un plan puede retroceder para determinar una condicin preexistente. Por ejemplo, una ley estatal puede tener un perodo de retroactividad de 3 meses en lugar de los 6 meses que provee la ley federal. El perodo de retroactividad comienza el da que usted se inscribe en un plan.
• Los estados pueden disminuir el nmero de meses que un empleado nuevo o un dependiente pueda estar sujeto a un perodo de exclusin por condicin preexistente. Por ejemplo, las leyes estatales pueden limitar el perodo de exclusin a 6 meses en lugar de 12. Tambin pueden reducir el mximo de 18 meses para el perodo de exclusin para los afiliados tardos.
• Los estados pueden incrementar el nmero de das que constituyen una interrupcin significativa en la cobertura. Por ejemplo, en lugar de 63 das, un estado puede permitir que alguien tenga una interrupcin de 120 das entre los perodos de cobertura de salud.
• Los estados pueden incrementar el nmero de das (30 das bajo la ley federal) que los padres tienen para inscribir a los recin nacidos, los nios adoptados y los nios dados en adopcin sin que se excluya una condicin preexistente.
• Bajo la ley federal, algunas condiciones preexistentes no pueden ser excluidas de la cobertura (embarazo; recin nacidos, nios adoptados y nios dados en adopcin en los primeros 30 das; e informacin gentica en la ausencia de un diagnstico). Los estados pueden aadir excepciones a la lista. Por ejemplo, un estado puede aadir cncer, de manera tal que los planes no puedan excluirlo de la cobertura, aunque usted haya recibido tratamiento durante los 6 meses anteriores a inscribirse en el nuevo plan.
• Los estados pueden requerir circunstancias adicionales que le dan derecho a perodos de inscripcin especial adicionales a los de la ley federal.
• Los estados pueden reducir el perodo de afiliacin previo a la inscripcin en un HMO (algo similar al perodo de espera de un plan de salud grupal) a 2 meses menos (3 meses para afiliados tardos).

En otras reas de HIPAA, como las protecciones contra la discriminacin, las leyes estatales tambin pueden complementar las protecciones de HIPAA si la cobertura se hace a travs de un plan asegurado. Revise su SPD para ver si su plan est asegurado y visite la oficina del comisionado de seguros estatal o el sitio web de la National Association of Insurance Commissioners en www.naic.org (haga clic en su estado) para obtener ms informacin.

Uso de COBRA para extender su cobertura de salud

COBRA es una ley que lo puede ayudar si usted pierde el trabajo o si le reducen las horas hasta el punto en que su empleador ya no le brinda cobertura de salud. COBRA puede ofrecer una extensin temporera de su cobertura de salud: siempre y cuando usted y sus familiares, si son elegibles, hayan pertenecido al plan de salud del empleador anterior y generalmente el empleador haya tenido 20 o ms empleados. Habitualmente, usted paga todo el costo de la cobertura (tanto su parte como la del empleador, ms un gasto administrativo del 2 por ciento). Siempre y cuando el plan anterior exista, la cobertura bajo COBRA dura hasta 18 meses para la mayora de las personas, aunque puede continuar hasta 36 meses en algunos casos.

Existen diversas maneras de usar COBRA en unin a HIPAA:

• La cobertura bajo COBRA lo puede ayudar a evitar una interrupcin significativa entre perodos de cobertura de plan de salud. Por ejemplo, si usted calcula que tendr una interrupcin de 6 meses entre un trabajo y el otro y entre planes de salud, puede adquirir cobertura bajo COBRA durante ese perodo.
• La cobertura bajo COBRA puede contar como cobertura acreditable: siempre y cuando no exista una interrupcin significativa despus de que finalice su cobertura bajo COBRA. La cobertura acreditable se puede usar para compensar cualquier perodo de exclusin por condicin preexistente que puedan tener usted o un familiar.
• La continuidad de cobertura bajo COBRA puede ser usada como un puente para asegurarse de seguir cubierto durante un perodo de espera o un perodo de exclusin por condicin preexistente.
• Si usted tiene COBRA y luego pasa a estar cubierto bajo otro plan de salud grupal que no est sujeto a un perodo de exclusin por condicin preexistente, puede cancelar su cobertura bajo COBRA.
• Una vez que usted ya no sea elegible para cobertura bajo COBRA, tendr una oportunidad de inscripcin especial para cualquier otra cobertura que usted sea elegible. Sin embargo, si usted interrumpe voluntariamente la cobertura bajo COBRA o deja de pagar sus primas de COBRA, eso no generara un derecho de inscripcin especial basado en la prdida de elegibilidad para la cobertura.

Datos tiles

• Su plan bajo COBRA y otras coberturas de salud disponibles pueden ser diferentes en cuanto a su costo, rango de beneficios y nivel de cobertura.
• COBRA puede ser usada en vez de, o adems de, su nueva cobertura de salud si usted es sujeto a un perodo de exclusin por condicin preexistente. Al decidir si elegir COBRA, analice la duracin de su perodo de exclusin por condicin preexistente, si es probable que necesite tratamiento para su condicin preexistente durante ese perodo, y los costos y beneficios de la cobertura bajo COBRA.
• Elegir cobertura bajo COBRA es una decisin individual. Teniendo en cuenta esta informacin, usted puede tomar la decisin que sea mejor para su salud y la de su familia.

Cambiando de una cobertura de salud grupal a una pliza de seguro individual

HIPAA tambin protege a quienes de otra forma no pueden obtener un seguro de salud grupal.

La ley garantiza el acceso a plizas de seguro individual y grupal de personas de alto riesgo estatales para las personas elegibles. Estas personas deben cumplir con todos los siguientes criterios:

• Haber tenido cobertura por lo menos hasta 18 meses, recientemente en un plan de salud grupal, sin una interrupcin significativa;
• Haber perdido la cobertura grupal, pero no por fraude o falta de pago de primas;
• No ser elegibles para cobertura bajo COBRA; o si la cobertura bajo COBRA fue ofrecida bajo ley federal o estatal, elegida y finalizada; y
• No ser elegibles para cobertura bajo otro plan de salud grupal, Medicare o Medicaid; ni tener ninguna otra cobertura de seguro de salud.

La oportunidad de comprar una pliza individual es la misma ya sea que la persona renuncie a su trabajo, sea despedida o sea cesanteada.

Tambin existe cobertura de salud disponible a travs de Medicaid y CHIP, las cuales proveen cobertura a individuos y a sus familias cuando sufren disminuciones importantes en sus ingresos. Para obtener ms informacin sobre cmo Medicaid y CHIP pueden ayudar a alcanzar los derechos de inscripcin especiales, vea el Captulo 4.

Dato til

• Pregunte a la oficina del comisionado de seguro estatal sobre los grupos de personas de alto riesgo y las plizas de seguro individuales. Busque la oficina en el sitio web de la NAIC (www.naic.org) o en su directorio telefnico.

Recursos

Obtenga ms informacin sobre HIPAA, COBRA y otras leyes relacionadas con la atencin mdica. Las publicaciones y sitios web que aparecen a continuacin le sern de gran utilidad.

Las siguientes publicaciones estn disponibles en el sitio web de la Administracin de Seguridad de Beneficios del Empleado (EBSA) en www.dol.gov/ebsa (haga clic en Publications and Reports). Para solicitar copias de las publicaciones o para solicitar asistencia de un asesor sobre beneficios, comunquese con EBSA electrnicamente a www.askebsa.dol.gov o llame a nuestro nmero gratuito 1-866-444-3272.

• Una gua para el empleado sobre los beneficios de salud bajo COBRA: La Ley mnibus Consolidada de Reconciliacin Presupuestaria
• Cobertura de jubilacin y atencin de salud ... Preguntas y respuestas para los trabajadores desplazados
• Sus derechos despus de una mastectoma ... Ley de Derechos sobre la Salud y el Cncer de la Mujer de 1998
• Las 10 mejores maneras de hacer que sus beneficios de salud funcionen para usted
• Los cambios de vida requieren tomar decisiones mdicas: Conozca sus opciones de beneficios
• Los cambios de condicin laboral requieren hacer elecciones mdicas: Proteja sus derechos
• Protections for Newborns, Adopted Children, and New Parents: The Newborns' and Mothers' Health Protection Act of 1996
• Your Genetic Information and Your Health Plan Know the Protections Against Discrimination

Otros sitios web y publicaciones sobre HIPAA

• Protecting Your Health Insurance Coverage Vea esta publicacin de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid, en www.cms.gov (ingrese el nombre de la publicacin en el espacio libre dado para bsquedas).
• Your Health Information Privacy Rights Vea esta hoja informativa en el sitio web de HIPAA del Departamento de Salud y Servicios Humanos (www.hhs.gov/ocr/hipaa), o reciba una copia llamando a la lnea gratuita 1-866-627-7748.
• National Association of Insurance Commissioners Visite el sitio web en www.naic.org y luego haga clic en "States and Jurisdiction Map" para encontrar la oficina del comisionado de seguro estatal de su zona.

Otros sitios web sobre la salud de los consumidores

Los siguientes sitios web ofrecen informacin sobre temas relacionados con la salud, el control de calidad en la atencin mdica y la salud de la mujer. Haga clic en cada sitio y luego seleccione un tema de su inters.

• Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.
• InsureKidsNow.gov
• Agency for Healthcare Research and Quality
• Healthfinder (Centro Nacional de Informacin sobre la Salud)
• Oficina para la Salud de la Mujer
• Leapfrog Group

Glosario

• Certificado de cobertura acreditable: Un documento preparado por un plan de salud grupal, HMO o aseguradora que muestra perodos anteriores de cobertura acreditable, usados para reducir o eliminar la duracin de un perodo de exclusin por condicin preexistente.
• COBRA: Una abreviatura en ingls para la Ley mnibus Consolidada de Reconciliacin Presupuestaria de 1985, una ley que establece una extensin temporera de la cobertura del plan de salud de un plan de salud grupal anterior.
• Cobertura acreditable: Un perodo anterior de cobertura de salud, que puede ser usado para compensar la duracin de un perodo de exclusin por condicin preexistente. Esto incluye cobertura bajo un plan de salud grupal, COBRA, Medicare y Medicaid, o una HMO o pliza de seguro de salud individual.
• Fecha de inscripcin: El primer da de cobertura o el primer da del perodo de espera (si corresponde).
• Plan asegurado: Un plan que brinda beneficios a travs de una aseguradora o HMO. Consulte el resumen de la descripcin del plan (SPD) para ver si su plan est asegurado.
• Afilado tardo: Una persona que se inscribe en el plan despus del momento en que es elegible por primera vez o de una oportunidad de inscripcin especial.
• Exclusin por condicin preexistente: Una limitacin o exclusin de beneficios relacionada con una condicin porque esa condicin exista antes de la fecha de vigencia de su cobertura de salud.
• Perodo de exclusin por condicin preexistente: La cantidad de tiempo que usted es excluido de la cobertura de beneficios por una condicin preexistente (el mximo es 12 meses, o 18 meses para afiliados tardos).
• Plan auto-asegurado: Un plan de salud grupal en que el empleador asume el riesgo de pagar los beneficios. Una aseguradora puede brindar servicios administrativos a un plan auto-asegurado, como la administracin de reclamaciones, pero no asume ningn riesgo de desembolsar dinero para pagar reclamaciones de beneficios.
• Interrupcin significativa: Una interrupcin en la cobertura de salud de 63 das o mayor.
• Personas con situaciones similares: Distinciones permitidas que los planes hacen entre personas, como grupos de empleados, si estn basadas en clasificaciones genuinas basadas en el empleo de acuerdo con las prcticas de negocios habituales del empleador. Por ejemplo, los empleados a tiempo parcial y a tiempo completo pueden ser tratados como grupos diferentes de personas con situaciones similares. Adems, un plan puede realizar una distincin entre los empleados y sus dependientes. Los planes tambin pueden realizar distinciones entre los mismos dependientes si la distincin no se basa en un factor de salud. Por ejemplo, un plan puede distinguir entre cnyuges e hijos dependientes, o entre hijos dependientes basndose en su edad o situacin estudiantil.
• Inscripcin especial: Una oportunidad para que determinadas personas se inscriban en un plan de salud grupal, sin importar las fechas habituales de inscripcin del plan. Estas oportunidades se producen cuando usted pierde elegibilidad para otra cobertura o experimenta determinados sucesos de la vida (matrimonio, nacimiento, adopcin o designacin de adopcin).
• Resumen de la descripcin del plan (SPD): Un documento que describe los beneficios de su plan, generalmente entregado cuando usted se inscribe en el plan.
• Perodo de espera: El tiempo que debe pasar antes de que la cobertura pueda entrar en vigencia bajo los trminos de un plan de salud grupal.

Esta publicacin ha sido desarrollada por el Departamento del Trabajo de EE.UU., Administracin de Seguridad de Beneficios del Empleado, se encuentra disponible en el sitio Web de la agencia en: www.dol.gov/ebsa. Para solicitar publicaciones o para hablar con un asesor sobre beneficios, comunquese EBSA electrnicamente a www.askebsa.dol.gov. O llame a nuestro nmero gratuito 1-866-444-3272. Este material estar disponible en formatos alternativos segn solicitud para personas discapacitadas. Telfono de voz: 202-693-8664 TTY: 202-501-3911.

Abril 2013