تدير إدارة أمن مزايا الموظفين (EBSA) التابعة لوزارة العمل العديد من قوانين الفوائد الصحية المهمة التي تغطي الخطط الصحية القائمة على صاحب العمل. تشمل هذه القوانين:

  • حقوقك الأساسية في الحصول على معلومات حول كيفية عمل خطتك الصحية،
  • كيفية التأهل والمطالبة بالفوائد ،
  • حقك في مواصلة الاستمتاع بالفوائد الصحية والحماية للحالات الطبية الخاصة عند فقدان التغطية أو تغيير الوظيفة ،

لمزيد من المعلومات حول القوانين التي تحمي فوائدك ، تفضل بزيارة موقع EBSA أو اتصل بـ EBSA على الرقم المجاني 1-886-444-3272.

يمكن أن تساعد هذه النصائح العشر في جعل الفوائد الصحية الخاصة بك تعمل بشكل أفضل بالنسبة لك.

1. اكتشف خيارات التغطية الصحية الخاصة بك

هناك العديد من الأنواع المختلفة لخطط الفوائد الصحية. تعرف على ما يقدمه صاحب العمل الخاص بك ، ثم تحقق من الخطة (أو الخطط). يمكن لمكتب الموارد البشرية لدى صاحب العمل أو مسؤول الخطة الصحية أو نقابتك تقديم معلومات لمساعدتك على مطابقة احتياجاتك وتفضيلاتك مع الخطط المتاحة. أو فكر في خطة صحية من خلال سوق التأمين الصحي. قم بزيارة HealthCare.gov للاطلاع على خيارات الخطة الصحية المتاحة في منطقتك. احصل على معلومات حول جميع خياراتك وقم بمراجعتها. كلما زادت المعلومات المتوفرة لديك، كانت قرارات الرعاية الصحية الخاصة بك أفضل.

2. راجع الفوائد المتاحة

حدد احتياجاتك وأولوياتك. هل تغطي الخطط المقدمة الفوائد التي تهمك، مثل خدمات الصحة العقلية ، أو رعاية الطفل السليم ، أو العناية ‏بالنزر بالأسنان؟ هل هناك خصومات؟ ما النفقات النثرية التي قد تواجهها؟ قارن جميع خياراتك قبل أن تقرر التغطية التي تختارها. ستؤدي مطابقة احتياجاتك واحتياجات أفراد عائلتك إلى أفضل الفوائد الممكنة. قد لا يكون الأرخص دائمًا هو الأفضل. هدفك هو فوائد صحية عالية الجودة وبأسعار معقولة.

3. اقرأ وصف ملخص خطتك (SPD) لغزارة المعلومات التي توفرها

يحدد SPD فوائدك وحقوقك القانونية بموجب قانون تأمين دخل تقاعد الموظف، أو ERISA، وهو قانون فيدرالي يحمي فوائدك الصحية. يجب أن تحتوي أيضًا على معلومات حول تغطية المعالين، والخدمات التي تتطلب دفعًا مشتركًا أو تأمينًا مشتركًا، ومتى يمكن لصاحب العمل تغيير أو إنهاء خطة الفوائد الصحية. بالإضافة إلى SPD الخاص بك، يعد ملخص الفوائد والتغطية (SBC) ملخصًا قصيرًا وسهل الفهم لما تغطيه الخطة وتكاليفها. يجب أن يقدم مسؤول خطتك الصحية نسخة من كلا الوثيقتين مع مواد التسجيل الخاصة بك. احفظ SPD و SBC وجميع كتيبات ووثائق الخطة الصحية الأخرى، بالإضافة إلى المذكرات أو المراسلات من صاحب العمل فيما يتعلق بالفوائد الصحية.

4. استخدم التغطية الصحية الخاصة بك

بمجرد أن تبدأ التغطية الصحية الخاصة بك، استخدمها للمساعدة في تغطية التكاليف الطبية للخدمات مثل الذهاب إلى الطبيب أو الحصول على الوصفات الطبية و الحصول على رعاية الطوارئ. سيساعدك استخدام المزايا الخاصة بك أنت وعائلتك على البقاء بصحة جيدة ويقلل من تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بك. يحمي قانون الرعاية الميسرة (ACA) الأشخاص المسجلين في الخطط الصحية القائمة على التوظيف، بما في ذلك حظر استبعاد الحالات الموجودة مسبقًا والقيود السنوية ومدى الحياة على المزايا الصحية الأساسية. علاوة على ذلك، تغطي العديد من الخطط خدمات وقائية معينة مجانًا ، بما في ذلك اللقاحات الروتينية ؛ زيارات منتظمة لصحة الرضيع والطفل ؛ اختبارات ضغط الدم والسكري والكوليسترول. والعديد من فحوصات السرطان. يمكنك أيضًا إبقاء أطفالك على خطتك الصحية حتى سن 26 عامًا. استفد من المزايا الخاصة بك، وخاصة الرعاية الوقائية المجانية إذا كانت خطتك تغطيها. إذا كنت تدفع تقاسم التكلفة مقابل خدمة وقائية، فتحقق من شرح الفوائد الخاصة بك وتأكد من أن مقدم الخدمة قد أصدر فاتورة للخدمة بشكل صحيح.

5. فهم تغطية خطتك للصحة العقلية واضطرابات استخدام المواد

توفر العديد من الخطط الصحية تغطية لفوائد الصحة العقلية واضطراب تعاطي المخدرات. إذا كانت الخطة تقدم هذه الفوائد، فإن المتطلبات المالية (مثل المدفوعات المشتركة والخصومات) وحدود كمية العلاج (مثل حدود الزيارة) لهذه المزايا لا يمكن أن تكون أكثر تقييدًا من تلك المطبقة على الفوائد الطبية / الجراحية. لا يمكن للخطط أيضًا فرض حدود سنوية أو مدى الحياة على ثمن خدمات الصحة العقلية واضطراب تعاطي المخدرات ، بما في ذلك علاج الصحة السلوكية. تغطي بعض الخطط الخدمات الوقائية مثل فحوصات الاكتئاب وتقييمات سلوك الطفل مجانًا. تحقق من SPD و SBC لمعرفة ما تغطيه خطتك.

6. ابحث عن برامج العافية

يقوم المزيد من أرباب العمل بإنشاء برامج صحية تشجع الموظفين على ممارسة الرياضة، والإقلاع عن التدخين ، واعتماد أنماط حياة صحية بشكل عام. يشجع قانون نقل التأمين الصحي والمساءلة، أو HIPAA ، و ACA الخطط الصحية الجماعية على تبني برامج صحية ، ولكن أيضًا يحظر التمييز ضد الموظفين والمعالين بناءً على عامل صحي. غالبًا ما توفر هذه البرامج مكافآت مثل توفير التكاليف بالإضافة إلى تعزيز الصحة الجيدة. تحقق من SPD أو SBC لمعرفة ما إذا كانت خطتك تقدم برنامجًا (برامج) صحية. إذا كانت خطتك كذلك، فتعرف على المكافأة المقدمة وما عليك القيام به للحصول عليها.

7. تعرف على كيفية تقديم استئناف إذا تم رفض مطالبتك بالفوائد الصحية

افهم إجراءات خطتك لتقديم مطالبة بالفوائد واستئناف قرارات الخطة. انتبه إلى الحدود الزمنية - تأكد من تقديم المطالبات والطعون في الوقت المناسب وأن الخطة تتخذ القرارات في الوقت المحدد. الاحتفاظ بسجلات ونسخ لجميع المراسلات. تحقق من حزمة المزايا الصحية الخاصة بك و SPD الخاص بك لتحديد المسؤول عن التعامل مع مشاكل المطالبات المتعلقة بالمزايا. اتصل بـ EBSA للحصول على المساعدة إذا لم تستجب الخطة لشكواك.

8. قم بتقييم التغطية الصحية الخاصة بك مع تغير وضعك العائلي

قد تحتاج إلى تغيير تغطيتك الصحية بعد أحداث معينة في الحياة مثل الزواج أو الطلاق أو الولادة أو التبني أو وفاة أحد الزوجين أو تقدم سن الطفل خارج الخطة الصحية لأحد الوالدين. قد تكون أنت وزوجك وأطفالك المعالين مؤهلين للتسجيل الخاص في التغطية الصحية لصاحب العمل الآخر أو من خلال سوق التأمين الصحي. حتى بدون أحداث تغير حياتك، يجب على صاحب العمل أن يخبرك بالمعلومات التي يقدمها عن كيفية تغيير المزايا أو تبديل الخطط. إذا كنت تفكر في التسجيل الخاص، فتصرف بسرعة خلال 30 يومًا بعد أي تغيير أو مستجدات بالحياة لطلب تسجيل خاص في تغطية صاحب العمل الآخر أو 60 يومًا لتحديد خطة من السوق.

9. كن على علم بأن تغيير الوظائف وأحداث العمل الأخرى يمكن أن يؤثر على التغطية الصحية الخاصة بك

إذا قمت بتغيير صاحب العمل أو فقدت وظيفتك، فقد تحتاج إلى العثور على تغطية صحية أخرى. إذا كان لديك وظيفة جديدة، ففكر في التسجيل في خطة صاحب العمل الجديد. سواء كنت تبدأ أو تفقد وظيفة، قد تكون مؤهلاً للتسجيل الخاص في خطة يرعاها صاحب العمل للزوج/للزوجة أو من خلال سوق التأمين الصحي. بموجب قانون تسوية الميزانية الشامل الموحد، أو COBRA ، قد تكون أنت وزوجك/وزوجتك المغطى وأطفالك المعالين مؤهلين لمواصلة التغطية بموجب الخطة السابقة التي يرعاها صاحب العمل. هذه التغطية مؤقتة (بشكل عام من 18 إلى 36 شهرًا) وقد تضطر إلى دفع قسط التأمين بالكامل بالإضافة إلى رسوم إدارية بنسبة 2 بالمائة. احصل على معلومات حول خيارات التغطية الخاصة بك وقارن بينها. تعرف على المواعيد النهائية لقرار التغطية الخاص بك واكتشف متى ستكون تغطيتك الجديدة فعالة.

10. خطة التقاعد

قبل التقاعد، تعرف على المزايا الصحية ، إن وجدت ، التي تمنح لك ولزوجك / زوجتك. استشر مكتب الموارد البشرية لصاحب العمل أو نقابتك أو مسؤول الخطة. تحقق من SPD ووثائق الخطة الأخرى. تأكد من عدم وجود معلومات متضاربة بين هذه المصادر حول الفوائد التي ستتلقاها أو الظروف التي يمكن أن تتغير أو تلغى بموجبها. مع وجود هذه المعلومات في متناول اليد، يمكنك اتخاذ خيارات مهمة أخرى، مثل تحديد ما إذا كنت تريد التسجيل في برنامج Medicare أو شراء تغطية تأمين Medigap (إذا كنت مؤهلاً). إذا كنت ترغب في التقاعد قبل أن تكون مؤهلاً للحصول على Medicare ولا يقدم صاحب العمل مزايا صحية في التقاعد، ففكر في كيفية حصولك على التغطية الصحية. قد تتضمن خياراتك التسجيل في خطة صاحب العمل للزوج أو في خطة السوق أو الاستمرار مؤقتًا في تغطية صاحب العمل عن طريق اختيار كوبرا. يشمل التخطيط للتقاعد التخطيط للتغطية الصحية الخاصة بك في فترة التقاعد. لمعرفة المزيد، اقرأ إخراج الغموض من التخطيط للتقاعد (انظر اللوحة الخلفية).

يمكن أن تساعد هذه القوانين

  • قانون ضمان دخل تقاعد الموظف - يوفر الحماية للأفراد المسجلين في خطط التقاعد والصحة وغيرها من المنافع التي يرعاها أرباب العمل في القطاع الخاص ويوفر حقوقًا في المعلومات وعملية المطالبات والطعون للمشاركين للحصول على مزايا من خططهم.
  • قانون حماية المريض والرعاية الميسرة - يوفر الحماية للتغطية الصحية القائمة على العمل، بما في ذلك توسيع تغطية المعالين للأطفال حتى سن 26 عامًا ، وحظر استثناءات الحالات الموجودة مسبقًا ، وحظر حدود العمر والقيود السنوية على المزايا الصحية الأساسية. كما أنشأت سوق التأمين الصحي.
  • قانون تسوية الميزانية الموحد الشامل - يمنح بعض الموظفين السابقين والمتقاعدين والأزواج والأطفال المعالين الحق في شراء استمرار مؤقت لتغطية الخطة الصحية الجماعية بمعدلات جماعية في حالات محددة.
  • قانون نقل التأمين الصحي والمساءلة - يسمح للموظفين وأزواجهم وعائلاتهم بالتسجيل في التغطية الصحية التي يوفرها صاحب العمل بغض النظر عن فترات التسجيل المفتوحة إذا فقدوا التغطية أو في حالة الزواج أو الولادة أو التبني أو التنسيب للتبني. كما يحظر التمييز في تغطية الرعاية الصحية.
  • قانون حقوق صحة المرأة والسرطان - يوفر الحماية لمرضى سرطان الثدي الذين يختارون إعادة بناء الثدي فيما يتعلق باستئصال الثدي.
  • قانون حماية صحة المواليد والأمهات - يوفر الحد الأدنى من التغطية لفترات الإقامة في المستشفى بعد الولادة.
  • قانون عدم التمييز بشأن المعلومات الجينية - يحظر التمييز في أقساط التأمين الصحي الجماعي على أساس المعلومات الجينية. أيضًا يحظر بشكل عام الخطط الصحية الجماعية من طلب معلومات وراثية أو طلب اختبارات جينية.
  • قانون المساواة في الصحة العقلية والإدمان وقانون التكافؤ في الصحة العقلية - يتطلب التكافؤ في المتطلبات المالية وقيود العلاج للصحة العقلية ومزايا تعاطي المخدرات مع الفوائد الطبية والجراحية.
  • قانون علاجات القرن الحادي والعشرين - يعزز الفهم الأفضل والامتثال لقانون المساواة في الصحة العقلية والإدمان (MHPAEA) بما في ذلك تحسين الكشف والمساعدة في الامتثال. يوضح قانون العلاج أيضًا أن MHPAEA تغطي فوائد اضطرابات الأكل.
  • قانون إعادة تفويض برنامج التأمين الصحي للأطفال - يسمح بالتسجيل الخاص في خطة صحية جماعية إذا فقد الموظف أو المعالون التغطية بموجب CHIP أو Medicaid أو كانوا مؤهلين للحصول على مساعدة أقساط بموجب هذه البرامج.
  • قانون عدم وجود مفاجآت - يقيد التكاليف الباهظة من الجيب (الفواتير المفاجئة) لتلقي الرعاية خارج الشبكة لخدمات الطوارئ والخدمات غير الطارئة من مقدمي الخدمات خارج الشبكة في مرافق الشبكة في ظروف معينة ، وخدمات الإسعاف الجوي.

لمعرفة المزيد ...

قم بزيارة موقع EBSA لعرض منشورات EBSA التالية:

  • An Employee's Guide to Health Benefits Under COBRA
  • Retirement and Health Care Coverage...Questions and Answers for Dislocated Workers
  • Can the Retiree Health Benefits Provided by Your Employer Be Cut?
  • Life Changes Require Health Choices...Know Your Benefit Options
  • Work Changes Require Health Choices...Protect Your Rights
  • Filing a Claim for Your Health Benefits
  • Your Genetic Information and Your Health Plan – Know the Protections Against Discrimination
  • Taking the Mystery Out of Retirement Planning

لطلب نسخ أو لطلب المساعدة من مستشار الفوائد، أرسل بريدًا إلكترونيًا في إلى EBSA أو اتصل بالرقم المجاني 1-866-444-3272.

يمكنك أيضًا زيارة موقع وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية HealthCare.gov أو الاتصال على 1-800-318-2596 لمعرفة المزيد حول خطط السوق وما تغطيها وكيفية التقديم. يمكنك أيضًا الحصول على معلومات عن طريق الاتصال بمكتب مفوض التأمين بالولاية.