医疗福利索赔申请指南

引言

这本小册子将向参加工作场所提供的医疗福利计划的人介绍这些计划的某些义务，并简要说明申请医疗索赔的规程和时限。

《员工退休收入保障法案（1974年）》（Employee Retirement Income Security Act of 1974，简称 ERISA）保护您的医疗福利，为计划管理人员设定了标准。该法律和相关规则包括但不限于：

• 处理福利索赔的相关要求，
• 做出决定的时限，以及
• 您在索赔被拒绝时的权利。

这本小册子所讨论的医疗索赔规则一般适用于从私营企业雇员计划中获得医疗福利的人士。政府或大多数宗教团体赞助的计划则有例外。

如果您不确定 ERISA的法律是否适用于您的情况，请与您的计划管理人联系来了解更多信息。

审阅您计划的资料

在第一次加入雇主的计划时，您会收到一份名为《计划摘要说明》（Summary Plan Description，简称 SPD）的文件。该文件详细介绍该计划将如何运作、提供哪些福利、如何申请福利索赔、以及任何贴题的限制；该文件还说明了 ERISA 和计划规定所覆盖的权利和责任。 您还可以在《福利和承保范围摘要》（Summary of Benefits and Coverage，简称 SBC）中找到许多问题的答案。《福利和承保范围摘要》简短易懂，内容包含了您的计划所提供的福利以及保险中自付费用的详细信息。 如果您参加的是单一雇主集体谈判的计划，索赔申请、争议和申诉相关的规程可能还会受到集体谈判协议的影响。

在您申请福利之前，请审阅《计划摘要说明》，确保您符合计划的要求和理解索赔的规程。 索赔的规程偶尔出现在单独的小册子中。如果您没有该计划的《计划摘要说明》或索赔规程资料，请与您的计划管理人联系，他们必须向您提供一份副本。请保留一份复印件或类似的文件以供自己参考。

申请索赔

申请索赔的第一步是查考本计划的《计划摘要说明》和《福利和承保范围摘要》，确保您符合计划的要求，从而获得福利。例如，您的计划可能会要求您在加入计划并获得福利之前经过一个等待期，或者受抚养人在某一年龄之后将失去保险资格。此外，要注意您的计划对索赔申请的规定。《计划摘要说明》或索赔规程小册子必须提供的信息包括：在何处申请索赔、申请索赔的内容和保险计划顾问的联系方式。 如果手册中没有这些信息，请与您的计划管理人、您雇主的人力资源部门（或通常处理索赔的办公室）、或您的雇主联系，并告知他们您有索赔要求。请保留一份信件的副本以作存底。建议您使用挂号信寄出，并要求回执，这样您就有记录可查，证明信是由谁收到的。

如果索赔由一位授权代表人士替代您申请，计划规程可能会要求您填写一份指定该代表的表格。授权代表必须遵守计划说明概要中的计划索赔规程。如果是涉及紧急医疗的索赔，主治医生可以自动成为您的授权代表，而不需要您填写表格。

申请索赔时，一定要保留一份副本以作存底。请注意，计划一般不得对索赔申请和申诉收取任何费用。

索赔的类型

医疗索赔有三种类型 — 紧急医疗、服务前和服务后。

紧急医疗索赔是一种特殊的服务前索赔，因为等待正常服务前索赔过程的期间会导致您的健康受到威胁，所以需要更快速的决定。如果了解您医疗病情的医生告知计划管理人服务前索赔就属于紧急情况，计划必须将其视为紧急医疗索赔。

服务前索赔是医疗前所需的批准，例如寻求治疗的预先批准和决定某项治疗或医疗程序是否有医疗上的必要。

服务后索赔是您团体医疗计划下的所有其他福利索赔，包括提供医疗服务后的索赔，例如申请报销或为所提供的服务付款。大多数团体医疗福利的索赔是服务后索赔。

等待对索赔的决定

ERISA 明确地规定了计划对您的索赔进行评估并将决定告知您的时限，以日历日子计算，因此周末和节假日也包括在内。计划必须在索赔被批准后的合理时间内支付或提供福利，不过 ERISA 没有规定具体的时间限制。请查阅您的《计划摘要说明》，了解福利的支付方式和时间。

*请注意：在特殊情况下，计划可以延长做出决定的截止期限。

必须尽快就紧急医疗索赔做出决定，应考虑到病人的医疗需求，不得超过计划收到索赔后 72 小时。

计划如果需要更多的资料，必须在 24 小时内告知您，并给您至少 48 小时的时间来回应。计划收到缺失的资料资料之后必须在48 小时内或在提供缺失资料的截止期限后 48 小时内（以先到者为准）对索赔做出决定。 未经您的同意，计划不能延长做出初步决定的截止期限。计划必须在到达规定的截止时间前通知您索赔是否被批准。计划可以口头通知您，但需在口头通知后三天内提供书面通知。

计划必须在适合于医疗情况的合理时间内就服务前索赔做出决定，且不得超过计划收到索赔后 15 天。

计划如果出于无法控制的原因不能在前15天内做出决定，计划可以将时间延长，最多延长再15 天。若需要延长，计划必须在前15 天期限结束前就以下内容通知您：

• 解释延迟的原因，
• 要求您提供任何补充资料，并
• 告知您预计何时可以做出决定。

如果计划要求更多的信息，您至少有 45 天的时间提供。计划必须在收到补充资料后的 15 天内，或在提供补充资料的截止期限后的 15 天内（以先到者为准）对索赔做出决定。未经您同意，计划不能延长截止期限。计划必须在决定的截止日期前以书面形式通知您，您的索赔是被批准还是被拒绝。

计划必须在合理时间内就服务后医疗索赔做出决定，且不得超过计划收到索赔后 30 天。

计划如果由于无法控制的原因，计划无法在第一个 30 天内做出决定，计划可以将时间延长最多 15 天。但是，计划必须在第一个 30 天期限结束前就以下内容通知您：

• 解释延迟的原因，
• 要求您提供需要的任何补充资料，并
• 告知您预计何时可以做出决定。

如果计划要求更多的信息，您至少有 45 天的时间提供。计划必须在收到3补充资料后的 15 天内，或在提供补充资料的截止期限后的 15 天内（以先到者为准）对索赔做出决定。未经您同意，计划不能延长截止期限。计划必须在决定的截止期限前给您通知，说明您的索赔被全部或部分拒绝（支付低于 100% 的索赔就是部分拒绝）。

如果您的索赔被拒绝，计划管理人必须以书面或电子方式向您发送通知。该通知必须包括以下内容：

• 拒绝的具体原因（例如，医疗上非必要、不在计划承保范围内，或超出计划允许的最大治疗量）；
• 指出拒绝所依据的具体计划条款；
• 如果因缺乏资料而被拒绝，说明需要补充的任何材料，并解释需要补充材料的原因；
• 说明计划的审核规程（例如，申诉过程和/或如何提出申诉）；
• 如果是因规则、指南或协议被拒绝，则应说明拒绝索赔所依据的规则、指南或协议，还是告知您根据要求免费提供此类项目的副本；
• 如果拒绝是基于医疗必要性、实验性治疗或类似的排除或限制，则应解释在就您的病情适用计划条款时，拒绝的科学或临床判断，或者声明将应要求免费提供解释；以及
• 说明您有权向法院追讨该计划下的福利。

对被拒绝的索赔进行申诉

索赔被拒的原因各异。也许您没有资格获得福利，也许您接受的服务不在您的计划承保范围内，也许计划只是需要关于您的索赔的更多信息。无论是什么原因，您至少有 180 天的时间提出申诉（查阅您的《计划摘要说明》或索赔规程，看您的计划是否规定了更长的时限）。

在为申诉做准备时，请使用您的索赔拒绝通知中的信息。如果您提出要求，计划必须免费向您提供与您的索赔有关的文件、记录和其他信息的副本。您也可以要求计划提供其征求意见的医疗或职业专家的身份。请确保在您的申诉中包括所有与您的索赔有关的资料，特别是您希望计划考虑的任何额外资料或证据，并在 180 天期间结束前交给拒绝决通知中指定的人员。

申诉审议

在进行申诉时，您的索赔必须由新的人员审议，该人员将查看所有提交的资料。若涉及医疗判断，该人员则会咨询合资格的医疗专家。该审议人员不能是做出最初决定的人员，也不能是其下属，而且该审议人员不得将最初的决定纳入考虑。

计划对您提出的申诉进行审议的时限依申请的索赔类型而不同。

*请注意：如果索赔人同意，计划可以延长申诉审议的时限。

未经您同意，计划不能延长截止期限。这些时间限制有两个例外。

• 单一雇主集体谈判计划一般可使用集体谈判的争议规程作为其索赔申诉规程，条件是该规程包含福利索赔的提出、决定和审议的规定。
• 多雇主集体谈判计划有具体的时限，允许他们在每季度的信托人委员会例会上安排对服务后索赔的申诉进行审议。

如果您是这些计划的参加人，并且对您的计划规程有疑问，您可以查阅计划的《计划摘要说明》和集体谈判协议，或者拨打电话 1-866-444-3272，联系劳工部员工福利保障管理局（Employee Benefits Security Administration，简称 EBSA）。

计划可以要求对被拒绝的医疗索赔进行两级审议以完成计划的索赔程序。在这种情况下，每次审议的最长时间一般是一次审议所允许时间的一半。例如，单级申诉的团体医疗计划必须在适合医疗情况的合理时间内审议服务前索赔，但不能超过计划收到您的申诉后 30 天。如果计划规定有两级申诉，则每次审议须在服务前索赔申诉提出后的 15 天内完成。如果您的申诉在首次审议后被拒绝，计划必须给您一段合理的时间（但不一定是 180 天）来申请二次审议。

如果计划对您的索赔做出最终决定，计划必须向您进行书面解释，包括以下内容：

• 拒绝索赔申诉的具体原因；
• 指出决定所依据的计划条款；
• 说明该计划为解决索赔纠纷而设定的任何自愿规程；
• 说明您有权免费获得与您的福利索赔有关的文件（决定所依据的文件和记录，以及在此过程中编制或使用的其他文件）；以及
• 说明您对计划的决定寻求司法审查的权利。

不属于“《平价医疗法案》规定约束范围外”计划的额外规则

针对不属于“《平价医疗法案》约束范围外”的团体医疗计划，该法案规定了有关索赔处理的额外要求。 不属于“《平价医疗法案》约束范围外”的计划指在 2010 年 3 月 23 日之后制定的计划，或者在 2010 年 3 月 23 日之后做出某些重大变更的计划。索赔和申诉规程必须包括撤销保险（追溯性取消），以及其他拒绝赔付的情况。该等计划或其保险公司必须：

• 在对索赔做出最终决定之前，向您提供新或额外的证据或理由，并给您合理的机会对其做出回应；
• 确保独立和公正地对索赔和申诉做出决定；
• 在所有的索赔拒绝通知中详细说明所涉及的索赔被拒绝的原因（包括拒绝代码和含义）、任何可用的内部和外部申诉规程、以及消费者援助信息；
• 根据要求提供任何被拒绝的索赔的诊断和治疗代码（及其含义）；
• 以文化和语言上合适的方式提供通知；
• 在计划没有遵守内部索赔要求的情况下允许您启动外部审查规程（除非计划的违规程度很低）；以及
• 如果外部审查员在特定情况下拒绝立即进行外部审查的请求，允许您通过内部索赔规程重新提出索赔申请。

此外，不属于“《平价医疗法案》约束范围外”的计划必须就由独立方对拒绝索赔决定进行外部审查做出规定。计划使用的外部审查规程取决于该计划下的福利是通过自有资金提供还是通过保险公司提供。您的计划发出的索赔拒绝通知将说明外部规程和您的权利。如果您要请求外部审查，请按照拒绝通知中提供的步骤进行。

如果您的医疗福利申诉被拒绝

如果计划最终决定拒绝您的索赔，您可以寻求法律咨询来了解您在法庭上对该拒绝提出质疑的权利。 通常，您必须先完成计划的索赔流程才能向法院提起对索赔被拒提出质疑。

但是，如果您认为您的计划没有制定符合劳工部规则的索赔规程，或没有遵循该规程，您可以寻求法律咨询来了解您要求由法院审理您的福利索赔的权利，而不必等待计划的决定。如果您认为计划在处理您的福利索赔时没有遵循 ERISA 的规定，您也可以联系附近的 EBSA 办公室并来了解您的权利。

申请索赔 — 总结

• 在申请索赔之前，请查考该计划的福利和索赔规程。阅读您的《计划摘要说明》和《福利和承保范围摘要》。如果您有问题，请与您的计划管理人联系。
• 您的索赔提交后，决定时限因索赔类型而异，从 72 小时到 30 天。您的计划可以延长某些时限，但在延长之前必须通知您。通常情况下，您会在相应时限内收到决定。
• 如果您的索赔被拒绝，计划必须向您发送书面通知，其中应包括关于您的索赔被拒绝的原因和如何提出申诉的具体信息。
• 您至少有 180 天的时间要求对被拒绝的索赔进行全面和公平的审议。您应使用计划的申诉规程。请注意，您可能需要收集和提交新的证据或信息来帮助计划对索赔进行审议。
• 对您的申诉进行审议可能需要 72 小时至 60 天，具体视索赔类型而定；计划需要您的同意才能延期。计划必须向您发送书面通知，告知您申诉是被批准还是被拒绝。
• 如果申诉被拒绝，该书面通知必须告知您拒绝的原因，并说明是否有更多的申诉级别，或计划是否设定了自愿申诉规程，并应包括有关您针对计划的决定寻求司法复核的权利的陈述。
• 如果申诉被拒绝，而您的计划又不属于“《平价医疗法案》约束范围外”的计划，拒绝通知应说明您有权请求对被拒绝的索赔进行独立的外部审查。 如要请求外部审查，请遵循通知中提供的步骤。
• 如果您的索赔申诉被拒绝，或计划未能制定合理的索赔规程，或未能遵守该规程，您可以寻求法律咨询。如果您认为该计划没有遵循 ERISA 的要求，您可以联系 EBSA 进行讨论。

资源

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