勞工部雇員福利保障管理局 (Employee Benefits Security Administration, EBSA) 管理幾項重要的健康醫療福利法律,涵蓋基於雇主的健康計畫。這些法律包括:

  • 對健康醫療計畫的基本知情權,
  • 如何獲得資格並申請福利,
  • 失去保險或換工作時,繼續享受健康醫療福利的權利,以及
  • 特殊病症的保護。

了解更多有關保護您權益法律的資訊,請訪問 EBSA的網站或撥打 EBSA 免費電話1-866-444-3272

下面這10個小貼士可以使您更好地運用的您健康醫療福利。

1. 遍覽您的健康醫療保險選項

健康醫療福利計畫種類繁多,各不相同。瞭解您的雇主提供什麼樣的計畫,然後查看計畫。雇主的人力資源辦公室、健康計畫管理員或工會可以提供這些資訊,幫助您將個人的需求和偏好與可用的計畫相匹配。或者通過“醫療保險市場”選擇醫療計畫。請訪問 HealthCare.gov,瞭解您所在地區可用的醫療計畫選項。獲取關於您的所有選項的資訊,並對其進行審查。掌握的資訊越多,您的醫療保健決策就會越好。

2. 查看可用福利

確定您的需求和優先事項。雇主提供的計畫是否涵蓋了心理健康服務、嬰兒保健、視力或牙科保健或其他對您重要的福利?有免賠額嗎?可能會有哪些自付費用?在決定選擇哪種保險之前,請比較您的所有選項。將您和家人的需求與之匹配將會帶來最優的福利。最便宜的不一定總是最好的選項。您的目標應該是高品質,負擔得起的醫療福利。

3. 閱讀您的「計畫摘要說明」(SPD),瞭解其提供的豐富資訊

「計畫摘要說明」概述了《雇員退休收入保障法案》(縮寫為ERISA)賦予您的福利和合法權利,這項聯邦法律旨在保護您的健康醫療福利。它包含的資訊還應該有關於受撫養人保險、哪些服務需要支付共付額或共保以及您的雇主在何種情況下可以更改或終止某項健康福利計畫。除了「計畫摘要說明」之外,還有「福利和承保範圍摘要」 (SBC),這是一個簡短、易於理解的計畫覆蓋範圍和費用摘要。您的健康計畫管理員應在您的登記材料中提供這兩份文檔的副本。「計畫摘要說明」、「福利和承保範圍摘要」和其他所有健康計畫手冊和文檔,以及雇主關於健康福利的備忘錄或信件均應妥為保存。

4.使用您的醫療保險

一旦您的健康醫療保險承保生效,就可使用它來幫助支付醫療服務費用,例如看醫生、開處方藥物或獲得緊急醫治。使用您的福利可幫助您和您的家人保持健康,並降低您的醫療保健成本。《平價醫療法案》(ACA) 保護參加基於就業的健康計畫的人士,包括禁止拒絕先前存在疾病的承保以及對基本健康福利的年度和終身支出限制。還有,許多計畫免費負擔某些預防性服務,包括常規疫苗接種、健康的嬰兒和兒童的常規檢查、血壓、糖尿病和膽固醇檢測,以及多種癌症篩查。您也可以將您的孩子保留在您的健康計畫中,直到孩子滿26歲。充分利用您的福利,特別是如果您的計劃包括免費的預防性保健。如果預防性服務需要您支付分攤費用,請查看您的福利說明,並確保服務提供者對服務收費無誤。

5.瞭解您的計畫的精神健康和濫用藥物疾病承保情況

許多健康計畫承保精神健康和濫用藥物疾病福利。如果計畫提供這些福利,這些福利的財務要求(如共付額和免賠額)和定量治療限制(如就診限制)不能比適用於醫療/手術福利的更嚴格。計畫也不能對包括行為健康治療在內的精神健康服務和藥物使用失調服務的金額施加終身和年度支出限制。某些計畫包括預防性服務,如免費篩查抑鬱症和兒童行為評估。請查閱您的「計畫摘要說明」和「福利和承保範圍摘要」,瞭解計劃承保的內容。

6.尋找身心健康方案

越來越多的雇主在制定身心健康方案,鼓勵員工鍛煉、戒煙,並普遍採用更健康的生活方式。《健康保險便利和責任法案》(HIPAA) 和《反歧視法》(ACA) 鼓勵團體健康計畫採用身心健康方案,但也禁止基於健康因素歧視員工及其受撫養人。這些方案通常提供獎勵,例如費用減免以及促進健康。請查閱您的「計畫摘要說明」和「福利和承保範圍摘要」,瞭解您的計畫是否提供身心健康方案。如果計畫包含此類方案,瞭解提供哪些獎勵,以及如何獲得獎勵。

7.瞭解如何在您的健康醫療福利索賠遭拒時提出申訴

瞭解您的計畫中提出福利索賠和對計畫決定提出上訴的程式。請注意時效性,確保自己及時提出索賠和申訴,確保計畫管理方按時做出決定。所有信件的記錄和副本都應妥為保存。請查閱您的健康福利檔案和您的「計畫摘要說明」,確定由誰負責處理福利索賠問題。如果計畫管理方沒有回應您的投訴,請聯繫 EBSA 尋求幫助。

8.隨著家庭狀況的變化,評估您的醫療保險範圍

在發生某些生活事件之後,您可能需要更改您的健康保險,例如結婚、離婚、生育或收養、配偶去世或由於孩子年齡關係,無法再參與父母的健康計畫。您本人、您的配偶和您的受撫養子女可能有資格參加其他雇主健康保險或通過醫療保險市場進行特別投保。即使沒有改變生活的事件,雇主提供的資訊也應該告知如何改變福利或改變計畫。如果您正在考慮特別投保,請迅速行動。在發生生活事件之後,您有30天的時間來申請其他雇主保險的特別投保,或者有60天的時間在市場中選擇某項計畫。

9.請注意,換工作和其他工作事件會影響您的健康保險範圍

如果您換了雇主或失去了工作,您可能需要尋找其他的健康保險。如果您找到了新工作,請考慮加入新雇主的計畫。無論是開始工作還是失去工作,您都有資格通過配偶雇主贊助的計畫或通過療保保險市場進行特別投保。根據《統一綜合預算調節法案》,簡稱 COBRA,您本人、您的受保配偶和您的受撫養子女可能有資格根據您以前的雇主贊助計畫維持承保。此等承保是暫時的(一般為18至36個月),並且您可能需要支付全部保費以及2%的管理費。請獲取有關您的承保選項的資訊並進行比較。瞭解決定承保範圍的截止日期,並瞭解您的新承保範圍何時生效。

10.退休規劃

在您退休之前,您應瞭解自己和配偶會得到什麼樣的健康福利(如有)。請向雇主的人力資源辦公室、工會或計畫管理員諮詢。查閱「計畫摘要說明」和其他計畫文檔。確保這些文檔中關於您將獲得的福利或在什麼情況下可以變更或消除的資訊不存在互相矛盾的情況。有了這些資訊,您可以做出其他重要選擇,例如決定是加入聯邦醫療保險(Medicare)還是購買聯邦輔助保險(Medigap)(如果符合條件)。如果您想在有資格享受Medicare之前退休,並且您的雇主沒有提供退休健康福利,應考慮如何獲得醫療保險。您的選擇可能包括加入配偶的雇主計畫或市場中的計畫,或者通過選擇 COBRA 暫時延續您的雇主保險。退休規劃包括為退休時的健康保險做出規劃。要瞭解更多資訊,請閱讀Taking the Mystery Out of Retirement Planning(見背面的資料)。

這些法律會有所幫助

  • 《員工退休收入保障法案》 (Employee Retirement Income Security Act) – 為參加由私營企業雇主贊助的退休、健康和其他福利計畫的個人提供保護,並為參與者提供知情權以及索賠和上訴通道,使參與者從他們的計畫獲得福利。
  • 《患者保護與平價醫療法案》 (Patient Protection and Affordable Care Act) – 為基於就業的健康保險提供保護,包括將受撫養兒童的承保範圍擴大到26歲,禁止排除先前存在的疾病,禁止對基本醫療福利設定終身和年度限制。它還創建了醫療保險市場。
  • 《統一綜合預算調節法案》 (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) – 賦予一些前雇員、退休人員、配偶和受撫養子女在特定情況下以團體費率購買團體健康醫療計畫下臨時延續承保的權利。
  • 《健康保險便利性和責任法案》 (Health Insurance Portability and Accountability Act) – 在失去保險,或結婚、出生、收養或收養安置的情況下,允許員工、其配偶及其受撫養人參加雇主提供的健康保險,無論是否處於保險的開放註冊期。還禁止醫療保險中的歧視。
  • 《婦女健康和癌症權利法案》 (Women's Health and Cancer Rights Act) – 為選擇乳房切除相關乳房重建的乳腺癌患者提供保護。
  • 《新生兒和母親健康保護法案》 (Newborns' and Mothers' Health Protection Act) – 規定了分娩後住院時間的最低覆蓋。
  • 《遺傳資訊非歧視法案》 (Genetic Information Nondiscrimination Act) – 禁止基於遺傳資訊的團體健康計畫保費歧視。此外,通常禁止團體健康計畫要求提供遺傳資訊或要求進行基因測試。
  • 《心理健康平權和成癮公平法案》 (Mental Health Parity and Addiction Equity Act)和《心理健康平權法案》 (Mental Health Parity Act) – 要求心理健康和藥物使用福利的財務要求和治療限制與醫療和手術福利相同。
  • 《21世紀治愈法案》 (21st Century Cures Act) – 促進對《心理健康平權和成癮公平法案》的更好理解和遵守,包括改進披露和遵守援助。《治愈法案》還明確規定,飲食失調的福利由《心理健康平權和成癮公平法案》涵蓋。
  • 《兒童健康保險計畫再授權法案》 (Children's Health Insurance Program Reauthorization Act) – 如果員工或受撫養人失去了CHIPMedicaid下的保險或有資格獲得這些計畫下的保費援助,則允許在團體健康計畫中進行特別投保。
  • 《無意外法案》 (No Surprises Act) – 限制在特定情況下在網路內設施接受網路外緊急服務、網路外提供商非緊急服務以及空中救護車服務的額外自付費用(意外情況帳單)。

要瞭解更多資訊…

請訪問EBSA的網站查閱以下 EBSA 出版物:

  • An Employee's Guide to Health Benefits Under COBRA
  • Retirement and Health Care Coverage...Questions and Answers for Dislocated Workers
  • Can the Retiree Health Benefits Provided by Your Employer Be Cut?
  • Life Changes Require Health Choices...Know Your Benefit Options
  • Work Changes Require Health Choices...Protect Your Rights
  • Filing a Claim for Your Health Benefits
  • Your Genetic Information and Your Health Plan – Know the Protections Against Discrimination
  • Taking the Mystery Out of Retirement Planning

要訂購出版物副本或向福利顧問尋求幫助,請向 EBSA 發送電子郵件或撥打免費電話1-866-444-3272

您可以訪問美國衛生與公眾服務部的網站 HealthCare.gov,或撥打1-800-318-2596瞭解更多關於醫療保險市場計畫、計畫的承保內容以及如何申請的資訊。您也可以聯繫所在州的保險管理局局長辦公室獲得資訊。