劳工部雇员福利保障管理局 (Employee Benefits Security Administration, EBSA) 管理几项重要的健康医疗福利法律,涵盖基于雇主的健康医疗计划。这些法律包括:

  • 对健康医疗计划的基本知情权,
  • 如何获得资格并申请福利,
  • 失去保险或换工作时,继续享受健康医疗福利的权利,以及
  • 特殊病症的保护。

了解更多有关保护您权益法律的资讯,请访问 EBSA的网站或拨打 EBSA 免费电话1-866-444-3272

下面这10个提示可以使您更好地运用的您健康医疗福利。

1. 遍览您的健康医疗保险选项

健康医疗福利计划种类繁多,各不相同。了解您的雇主提供什么样的计划,然后查看计划。雇主的人力资源办公室、健康计划管理员或工会可以提供这些信息,帮助您将个人的需求和偏好与可用的计划相匹配。或者通过 “医疗保险市场” 选择医疗计划。请访问 HealthCare.gov,了解您所在地区可用的医疗计划选项。获取关于您的所有选项的信息,并对其进行审查。掌握的信息越多,您的医疗保健决策就会越好。

2. 查看可用福利

确定您的需求和优先事项。雇主提供的计划是否涵盖了心理健康服务、婴儿保健、视力或牙科保健或其他对您重要的福利?有免赔额吗?可能会有哪些自付费用?在决定选择哪种保险之前,请比较您的所有选项。将您和家人的需求与之匹配将会带来最优的福利。最便宜的不一定总是最好的选项。您的目标应该是高质量,负担得起的医疗福利。

3. 阅读您的 “计划摘要说明”(SPD),了解其提供的丰富信息

“计划摘要说明” 概述了《雇员退休收入保障法案》(缩写为ERISA)赋予您的福利和合法权利,这项联邦法律旨在保护您的健康医疗福利。它包含的信息还应该有关于受抚养人保险、哪些服务需要支付共付额或共保以及您的雇主在何种情况下可以更改或终止某项健康福利计划。除了 “计划摘要说明” 之外,还有 “福利和承保范围摘要” (SBC),这是一个简短、易于理解的计划覆盖范围和费用摘要。您的健康计划管理员应在您的登记材料中提供这两份文件的副本。“计划摘要说明”、“福利和承保范围摘要” 和其他所有健康计划手册和文件,以及雇主关于健康福利的备忘录或信件均应妥为保存。

4. 使用您的医疗保险

一旦您的医疗保险承保生效,就可使用它来帮助支付医疗服务费用,例如看医生、开处方药物或获得紧急医治。使用您的福利可帮助您和您的家人保持健康,并降低您的医疗保健成本。《平价医疗法案》(ACA) 保护参加基于就业获得医疗计划的人士,包括禁止拒绝先前存在疾病的承保以及对基本健康福利的年度和终身支出限制。还有,许多计划免费负担某些预防性服务,包括常规疫苗接种、健康婴儿和儿童的常规检查、血压、糖尿病和胆固醇检测,以及多种癌症筛查。您也可以将您的孩子保留在您的医疗计划中,直到孩子满26岁。充分利用您的福利,特别是如果您的计划包括免费的预防性保健。如果预防性服务需要您支付分摊费用,请查看您的福利说明,并确保服务提供商对服务收费无误。

5.了解您的计划的精神健康和滥用药物疾病承保情况

许多医疗计划承保精神健康和滥用药物疾病福利。如果计划提供这些福利,这些福利的财务要求(如共付额和免赔额)和定量治疗限制(如就诊限制)不能比适用于医疗/手术福利的更严格。计划也不能对包括行为健康治疗在内的精神健康服务和滥用药物疾病服务的金额施加终身和年度支出限制。某些计划包括预防性服务,如免费筛查抑郁症和儿童行为评估。请查阅您的 “计划摘要说明” 和 “福利和承保范围摘要”,了解计划承保的内容。

6.查看身心健康方案

越来越多的雇主在制定身心健康方案,鼓励员工锻炼、戒烟,并普遍采用更健康的生活方式。《健康保险便利和责任法案》(HIPAA) 和《反歧视法》(ACA) 鼓励团体健康医疗计划采用身心健康方案,但也禁止基于健康因素歧视员工及其受抚养人。这些方案通常提供奖励,例如费用减免以及促进健康。请查阅您的 “计划摘要说明” 和 “福利和承保范围摘要”,了解您的计划是否提供身心健康方案。如果计划包含此类方案,了解提供哪些奖励,以及如何获得奖励。

7.了解如何在您的医疗福利索赔遭拒时提出申诉

了解您的计划中提出福利索赔和对计划决定提出上诉的程序。请注意时效性,确保自己及时提出索赔和申诉,确保计划管理方按时做出决定。所有信件的记录和副本都应妥为保存。请查阅您的健康福利档案和您的 “计划摘要说明”,确定由谁负责处理福利索赔问题。如果计划管理方没有回应您的投诉,请联系 EBSA 寻求帮助。

8.随着家庭状况的变化,评估您的医疗保险范围

在发生某些生活事件之后,您可能需要更改您的医疗保险,例如结婚、离婚、生育、收养、配偶去世或由于孩子年龄关系,无法再参与父母的健康医疗计划。您本人、您的配偶和您的受抚养子女可能有资格参加其他雇主的健康医疗保险或通过医疗保险市场进行特别投保。即使没有改变生活的事件,雇主提供的信息也应该告知如何改变福利或改变计划。如果您正在考虑特别投保,请迅速行动。在发生生活事件之后,您有30天的时间来申请其他雇主保险的特别投保,或者有60天的时间在市场中选择某项计划。

9.请注意,换工作和其他工作事件会影响您的医疗保险范围

如果您换了雇主或失去了工作,您可能需要寻找其他的健康保险。如果您找到了新工作,请考虑加入新雇主的计划。无论是开始工作还是失去工作,您都有资格通过配偶雇主赞助的计划或通过医疗保险市场进行特别投保。根据《统一综合预算调节法案》,简称 COBRA,您本人、您的受保配偶和您的受抚养子女可能有资格根据您以前的雇主赞助计划维持承保。这种承保是暂时的(一般为18至36个月),并且您可能需要支付全部保费以及2%的管理费。请获取有关您的承保选项的信息并进行比较。了解决定承保范围的截止日期,并了解您的新承保范围何时生效。

10.退休规划

在您退休之前,您应了解自己和配偶会得到什么样的健康福利(如有)。请向雇主的人力资源办公室、工会或计划管理员咨询。查阅 “计划摘要说明” 和其他计划文件。确保这些文件中关于您将获得的福利或在什么情况下可以变更或消除的信息不存在互相矛盾的情况。有了这些信息,您可以做出其他重要选择,例如决定是加入联邦医疗保险(Medicare)还是购买联邦辅助保险(Medigap)(如果符合条件)。如果您想在有资格享受Medicare之前退休,并且您的雇主没有提供退休医疗福利,应考虑如何获得医疗保险。您的选择可能包括加入配偶的雇主医疗计划或医疗市场中的计划,或者通过选择 COBRA 暂时延续您的雇主保险。退休规划包括为退休时的健康保险做出规划。要了解更多信息,请阅读Taking the Mystery Out of Retirement Planning(见背面的资料)。

这些法律会有所帮助

  • 《员工退休收入保障法案》 (Employee Retirement Income Security Act) – 为参加由私营企业雇主赞助的退休、健康和其他福利计划的个人提供保护,并为参与者提供知情权以及索赔和上诉通道,使参与者从他们的计划获得福利。
  • 《患者保护与平价医疗法案》 (Patient Protection and Affordable Care Act) – 为基于就业的健康保险提供保护,包括将受抚养儿童的承保范围扩大到26岁,禁止排除先前存在的疾病,禁止对基本医疗福利设置终身和年度限制。它还创建了医疗保险市场。
  • 《统一综合预算调节法案》 (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) – 赋予一些前雇员、退休人员、配偶和受抚养子女在特定情况下以团体费率购买团体健康医疗计划下临时延续承保的权利。
  • 《健康保险便利性和责任法案》 (Health Insurance Portability and Accountability Act) – 在失去保险,或结婚、孩子出生、收养或收养过程中的情况下,允许员工、其配偶及其受抚养人参加雇主提供的医疗保险,无论是否处于保险的开放注册期。还禁止医疗保险中的歧视。
  • 《妇女健康和癌症权利法案》 (Women's Health and Cancer Rights Act) – 为选择乳房切除相关乳房重建的乳腺癌患者提供保护。
  • 《新生儿和母亲健康保护法案》 (Newborns' and Mothers' Health Protection Act) – 规定了分娩后住院时间的最低覆盖。
  • 《遗传信息非歧视法案》 (Genetic Information Nondiscrimination Act) – 禁止基于遗传信息的团体医疗保险计划保费歧视。此外,通常禁止团体医疗保险计划要求提供遗传信息或要求进行基因测试。
  • 《心理健康平权和成瘾公平法案》 (Mental Health Parity and Addiction Equity Act) 和《心理健康平权法案》 (Mental Health Parity Act) – 要求心理健康和滥用药物福利的财务要求和治疗限制与医疗和手术福利相同。
  • 《21世纪治愈法案》 (21st Century Cures Act) – 促进对《心理健康平权和成瘾公平法案》(MHPAEA) 的更好理解和遵守,包括改进披露和合规援助。《治愈法案》还明确规定,饮食失调的福利由《心理健康平权和成瘾公平法案》涵盖。
  • 《儿童健康保险计划再授权法案》 (Children's Health Insurance Program Reauthorization Act) – 如果员工或受抚养人失去了CHIPMedicaid保险或有资格获得这些计划下的保费援助,则允许在团体医疗保险计划中进行特别投保。
  • 《无意外法案》 (No Surprises Act) – 限制在特定情况下在网络内设施接受网络外紧急服务、网络外提供商非紧急服务以及空中救护车服务的额外自付费用(意外情况账单)。

要了解更多信息…

请访问EBSA的网站查阅以下 EBSA 出版物:

  • An Employee's Guide to Health Benefits Under COBRA
  • Retirement and Health Care Coverage...Questions and Answers for Dislocated Workers
  • Can the Retiree Health Benefits Provided by Your Employer Be Cut?
  • Life Changes Require Health Choices...Know Your Benefit Options
  • Work Changes Require Health Choices...Protect Your Rights
  • Filing a Claim for Your Health Benefits
  • Your Genetic Information and Your Health Plan – Know the Protections Against Discrimination
  • Taking the Mystery Out of Retirement Planning

要订购出版物副本或向福利顾问寻求帮助,请向 EBSA 发送电子邮件或拨打免费电话1-866-444-3272

您可以访问美国卫生与公众服务部的网站 HealthCare.gov,或拨打1-800-318-2596了解更多关于医疗保险市场计划、计划的承保内容以及如何申请的信息。您也可以联系所在州的保险管理局局长办公室获得信息。