Администрация по обеспечению безопасности выплат работникам Министерства труда (EBSA) полагается на нормы нескольких важных законов о медицинском страховании, распространяющихся на программы медицинского страхования работодателей. Эти законы охватывают следующее:

  • Ваши основные права на получение информации о принципах работы Вашей программы медицинского страхования,
  • Как получить право на выплаты и подать заявление на их получение,
  • Ваше право на продолжение программы медицинского страхования при потере страхового покрытия или смене работы, а также
  • Защита при особых заболеваниях.

Для получения дополнительной информации о законах, защищающих Ваши выплаты, посетите веб-сайт Администрации по обеспечению безопасности выплат работникам или позвоните в «EBSA» по бесплатному телефону 1-866-444-3272.

Эти 10 советов помогут сделать так, чтобы Ваше медицинское страхование приносило Вам пользу.

1. Изучите варианты медицинского страхования

Существует множество различных видов программ медицинского страхования. Узнайте, что предлагает Ваш работодатель, а затем ознакомьтесь с программой (или программами). Отдел кадров Вашего работодателя, администратор программы медицинского страхования или Ваш профсоюз могут предоставить информацию, которая поможет Вам соотнести свои потребности и предпочтения с предлагаемыми программами. Или рассмотрите возможность приобретения программы медицинского страхования на Рынке медицинского страхования. Посетите сайт HealthCare.gov, чтобы ознакомиться с вариантами программ медицинского страхования, доступных в Вашем регионе. Получите информацию обо всех вариантах и изучите ее. Чем больше у Вас будет информации, тем правильнее будут Ваши решения о медицинском страховании.

2. Изучите доступные выплаты

Определитесь со своими потребностями и приоритетами. Покрывают ли предлагаемые страховые программы важные для Вас выплаты, например, услуги по поддержанию психического здоровья, уход за новорожденным, лечение зрения или стоматологические услуги? Есть ли франшизы? С какими дополнительными расходами Вы можете столкнуться? Проанализируйте все варианты, прежде чем принять решение о выборе страхового покрытия. Согласование Ваших потребностей и потребностей членов Вашей семьи позволит получить наилучшее возможное страхование. Самое дешевое не всегда является лучшим. Ваша цель – качественное и доступное медицинское обслуживание.

3. Читайте краткое описание своей программы медицинского страхования (SPD), чтобы узнать много полезной информации.

В «SPD» излагаются Ваши выплаты и законные права в соответствии с законом «О страховании пенсионных выплат» (Employee Retirement Income Security Act – ERISA), федеральным законом, который защищает Ваши медицинские выплаты. В нем также должна содержаться информация о страховом покрытии для иждивенцев, о том, какие услуги требуют доплаты или дополнительного страхования, а также о том, когда Ваш работодатель может изменить программу медицинского страхования или прекратить ее действие. В дополнение к «SPD», краткая информация о выплатах и страховом покрытии (SBC) представляет собой краткое и понятное изложение сведений о покрытии программой и ее стоимости. Администратор Вашей программы медицинского страхования должен предоставить копию обоих документов вместе с регистрационными материалами. Сохраните «SPD», «SBC» и все другие информационные брошюры и документы по программе медицинского страхования, а также записки или переписку со своим работодателем, касающиеся медицинских выплат.

4. Используйте свою медицинскую страховку

Как только начнется действие Вашей программы медицинского страхования, используйте ее для покрытия медицинских расходов на такие услуги, как посещение врача, приобретение медикаментов по рецепту или получение неотложной помощи. Использование медицинской страховки поможет Вам и Вашей семье сохранить здоровье и сократить расходы на медицинское обслуживание. Закон «О доступном медицинском обслуживании» (Affordable Care Act – ACA) защищает участников программ медицинского страхования на основе трудоустройства, в том числе запрещает исключения в отношении ранее существовавших заболеваний, а также ограничения на основные медицинские услуги на год и на все время их действия. Более того, многие программы бесплатно покрывают определенные профилактические услуги, включая плановые прививки, регулярные визиты к ребенку и в детское медицинское учреждение, измерение кровяного давления, анализ на диабет и уровень холестерина, а также многие онкологические обследования. Кроме того, Ваши дети могут быть включены в Вашу программу медицинского страхования до 26 лет. Используйте свою медицинскую страховку, особенно бесплатное профилактическое обслуживание, если оно покрывается Вашей программой. Если же Вы оплачиваете часть расходов на профилактические услуги, изучите разъяснение выплат по программе и убедитесь, что медицинская организация правильно выставила счет за услугу.

5. Узнайте о покрытии расходов на психическое здоровье и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, в рамках Вашей страховой программы

Многие программы медицинского страхования предусматривают покрытие расходов, связанных с психическим здоровьем и расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ. Если программа предлагает такие выплаты, финансовые требования (например, доплаты и франшизы) и количественные ограничения на лечение (например, ограничение на количество врачебных визитов) для этих выплат не могут быть более строгими, чем применяемые к медицинским/хирургическим выплатам. Кроме того, страховые программы не имеют права вводить ограничения на год и на все время их действия на сумму в долларах на услуги по поддержанию психического здоровья и лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включая лечение поведенческих расстройств. Некоторые страховые программы предоставляют бесплатные профилактические услуги, например, диагностику депрессии и оценку поведения ребенка. Ознакомьтесь с «SPD» и «SBC», чтобы узнать об условиях покрытия Вашей программы.

6. Ищите программы оздоровительного характера

Все больше работодателей внедряют оздоровительные программы, которые поощряют сотрудников заниматься спортом, бросать курить и в целом вести более здоровый образ жизни. Закон «О непрерывности действия и прозрачности медицинского страхования» (Health Insurance Portability and Accountability Act – HIPAA), и «ACA» поддерживают программы группового медицинского страхования в принятии программ оздоровления, а также запрещают дискриминацию сотрудников и иждивенцев по признаку состояния здоровья. Эти программы часто предусматривают поощрения, например, экономию средств, а также способствуют укреплению здоровья. Ознакомьтесь со своим «SPD» или «SBC», чтобы узнать о наличии в Вашей программе медицинского страхования оздоровительной программы (программ). При наличии таковой выясните, какое предлагается поощрение и что нужно сделать, чтобы его получить.

7. Узнайте, как можно обжаловать отказ в оплате медицинских услуг

Разберитесь в установленных Вашей программой процедурах подачи заявления на получение выплат и обжалования решений программы. Обратите внимание на сроки – убедитесь в своевременной подаче заявлений и апелляций и в том, что программа принимает решения в установленные сроки. Сохраняйте записи и копии всей переписки. Проверьте свой пакет медицинского страхования и «SPD» на предмет того, кто отвечает за решение проблем с заявлениями о страховых выплатах. Обратитесь за помощью в «EBSA», если программа не отвечает на вашу жалобу.

8. Проанализируйте свое медицинское страхование в связи с изменением семейного положения

Возможно, Вам потребуется изменить программу медицинского страхования после определенных жизненных событий, таких как брак, развод, рождение или усыновление ребенка, смерть супруга или прекращение участия ребенка в программе медицинского страхования родителей по возрасту. Вы, Ваш(а) супруг/супруга и дети-иждивенцы могут иметь право на специальную регистрацию в других программах медицинского страхования работодателя или на Рынке медицинского страхования. Даже при отсутствии изменений в жизни, работодатель должен предоставить Вам информацию о возможностях изменения медицинского страхования или перехода в другую программу. Если Вы рассматриваете возможность специальной регистрации, действуйте быстро. У Вас есть 30 дней после жизненного события для запроса специальной регистрации в программе медицинского страхования другого работодателя или 60 дней для выбора программы на Рынке медицинского страхования.

9. Помните, что смена работы и другие обстоятельства на работе могут повлиять на Ваше медицинское страхование

Если Вы смените работодателя или потеряете работу, Вам, возможно, придется искать другую программу медицинского страхования. Если Вы получили новую работу, рассмотрите возможность регистрации в программе нового работодателя. Если Вы устраиваетесь на работу или теряете ее, у Вас может быть право на специальную регистрацию в программе, финансируемой работодателем супруга/супруги, или на Рынке медицинского страхования. Согласно Консолидированному Закону «О комплексном урегулировании бюджетных противоречий» (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act – COBRA), Вы, Ваш(а) супруг/супруга и дети-иждивенцы могут иметь право на продолжение страхования по программе, финансируемой Вашим бывшим работодателем. Такое страхование является временным (обычно от 18 до 36 месяцев), и Вам, возможно, придется полностью оплатить страховой взнос и административный сбор в размере 2%. Соберите информацию о вариантах страхового покрытия и сравните их. Узнайте о сроках принятия решения о страховании и выясните, когда начнет действовать новое страховое покрытие.

10. Планирование выхода на пенсию

Перед выходом на пенсию узнайте, какие программы медицинского обслуживания, если таковые имеются, будут распространяться на Вас и Вашего супруга. Проконсультируйтесь в отделе кадров своего работодателя, в своем профсоюзе или у администратора программы. Прочитайте «SPD» и другие документы программы. Убедитесь, что в этих источниках нет противоречивой информации о полагающихся Вам выплатах или обстоятельствах, при которых их можно изменить или отменить. Обладая этой информацией, Вы сможете принять другие важные решения, например, зарегистрироваться в программе «Medicare» или приобрести страховое покрытие «Medigap» (если Вы имеете на это право). Если Вы хотите выйти на пенсию до получения права на «Medicare», а Ваш работодатель не предоставляет медицинские выплаты при выходе на пенсию, подумайте о том, как Вы сможете получить медицинскую страховку. Вы можете выбрать следующие варианты: зарегистрироваться в программе работодателя супруга/супруги или в программе на Рынке медицинского страхования, или временно продолжить страхование у своего работодателя, выбрав программу «COBRA». Планирование выхода на пенсию предполагает планирование медицинского страхования на пенсии. Более подробную информацию можно получить, прочитав Taking the Mystery Out of Retirement Planning (см. на обороте).

Вот некоторые законы в помощь

  • Закон «О страховании пенсионных выплат» (Employee Retirement Income Security Act) – предоставляет защиту участникам пенсионных, медицинских и других программ страхования, финансируемых работодателями частного сектора, а также обеспечивает права на получение информации и порядок подачи заявлений и апелляций для получения выплат от своих программ.
  • Закон «О защите пациентов и доступном медицинском обслуживании» (Patient Protection and Affordable Care Act) – обеспечивает гарантии медицинского страхования на основе трудоустройства, включая продление покрытия детей-иждивенцев до 26 лет, запрет на исключения в отношении ранее существовавших заболеваний, а также ограничения на основные медицинские услуги на год и на все время их действия. В соответствии с ним также был создан Рынок медицинского страхования.
  • Консолидированный закон «О комплексном урегулировании бюджетных противоречий» (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) – предоставляет некоторым бывшим работникам, пенсионерам, супругам и детям-иждивенцам право на приобретение временного продолжения страхового покрытия по групповому плану здравоохранения по групповым тарифам в определенных случаях.
  • Закон «О непрерывности действия и прозрачности медицинского страхования» (Health Insurance Portability and Accountability Act) – позволяет работникам, их супругам и иждивенцам зарегистрироваться в программе медицинского страхования, предоставляемой работодателем, независимо от периода открытой регистрации, если они потеряли возможность получения страхового покрытия или в случае брака, рождения, усыновления или передачи на усыновление. Также запрещает дискриминацию в сфере медицинского страхования.
  • Закон «О здоровье женщин и их правах при заболевании на рак» (Women's Health and Cancer Rights Act) – предлагает защиту для пациенток с раком молочной железы, которые выбирают процедуру реконструкции груди в связи с мастэктомией.
  • Закон «О защите здоровья новорожденных и матерей» (Newborns' and Mothers' Health Protection Act) – предусматривает минимальное покрытие расходов на пребывание в больнице после родов.
  • Закон «О запрете дискриминации на основе генетической информации» (Genetic Information Nondiscrimination Act) – запрещает дискриминацию при выплате страховых взносов по групповым медицинским программам на основании генетической информации. Кроме того, запрещает медицинским страховым программам запрашивать генетическую информацию или требовать проведения генетических тестов.
  • Закон «О равенстве в области психического здоровья и наркотической зависимости» (Mental Health Parity and Addiction Equity Act) и Закон «О равенстве в области психического здоровья» (Mental Health Parity Act) – требует равенства финансовых требований и ограничений на лечение для выплат в области психического здоровья и употребления психоактивных веществ по сравнению с медицинскими и хирургическими выплатами.
  • Закон «О лекарствах XXI века» (The 21st Century Cures Act) – способствует лучшему пониманию и соблюдению закона «О равенстве в области психического здоровья и наркотической зависимости» (MHPAEA), в том числе позволяет улучшить информирование и помощь в его соблюдении. Закон «О лекарствах» также разъясняет, что выплаты на лечение заболеваний, связанных с расстройством питания, подпадают под действие «MHPAEA».
  • Закон «О возобновлении Программы медицинского страхования детей» (Children's Health Insurance Program Reauthorization Act) – разрешает специальную регистрацию в групповой программе медицинского страхования, если работник или иждивенцы теряют страховое покрытие по программам «CHIP» или «Medicaid» или имеют право на льготы по этим программам.
  • Закон «О предотвращении неожиданностей» (No Surprises Act) – ограничивает чрезмерные дополнительные расходы (неожиданное выставление счетов) при получении экстренных услуг вне страховой сети, неэкстренных услуг от медицинских работников вне страховой сети в учреждениях, входящих в сеть, при определенных обстоятельствах, а также услуг санитарной авиации.

Для получения дополнительной информации...

Посетите веб-сайт Администрации по обеспечению безопасности выплат работникам, чтобы ознакомиться со следующими публикациями «EBSA»:

  • An Employee's Guide to Health Benefits Under COBRA
  • Retirement and Health Care Coverage...Questions and Answers for Dislocated Workers
  • Can the Retiree Health Benefits Provided by Your Employer Be Cut?
  • Life Changes Require Health Choices...Know Your Benefit Options
  • Work Changes Require Health Choices...Protect Your Rights
  • Filing a Claim for Your Health Benefits
  • Your Genetic Information and Your Health Plan – Know the Protections Against Discrimination
  • Taking the Mystery Out of Retirement Planning

Чтобы заказать материалы или обратиться за помощью к консультанту по вопросам выплат, напишите в «EBSA» или позвоните по бесплатному телефону 1-866-444-3272.

Также можно посетить сайт Министерства здравоохранения и социального обеспечения США HealthCare.gov или позвонить по телефону 1-800-318-2596, чтобы узнать больше о программах на Рынке медицинского страхования, о их покрытии и о том, как подать заявление. Вы также можете получить информацию, обратившись в офис страхового представителя Вашего штата.