U.S. DEPARTMENT OF LABOR, OFFICE OF WORKERS' COMPENSATION PROGRAMS
2010 FEE SCHEDULE MODIFIER LEVEL TABLES
File: fs10_mod_table.xls
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The value in each cell indicates applicable percent allowable of the assigned fee schedule maximum; blanks = modifier not applicable to this procedure -- do not pay.
100 indicates that this modifier allows payment under circumstance when code would not normally be paid separately.
Level I (CPT) MODIFIERS Level II (HCPCS) MODIFIERS OWCP District Office Locator Modifiers
22 24 25 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 62 66 73 74 76 77 78 79 80 81 82 AA AJ AS LT RT QK QX QY QZ SA SG 01 02 03 MD 06 09 10 11 12 13 14 15 16 DC
Mod Level Number Unusual Procedural Service Unrelated E & M during post-op period Significant separate E&M on same day (may be used for decision for surgery; global period < 90) Bilateral procedure Multiple procedures (not E/M) by same provider Reduced Services (physician discretion) Discontinued Procedure (elective; surg or med diag procedure only) Surgical intraoperative care only (global period = 10, 90) Postoperative mgmt only (global period = 10, 90) Preoperative mgmt only (global period = 10, 90) Decision for surgery (global period = 90; E&M service is day before or day of surgery) Staged/related procedure; same phys during post-op period Distinct procedural service Two Surgeons Surgical Team Discontinued O/P Hosp/ASC Procedure Prior to Anesthesia (see SG) Discontinued O/P Hosp/ASC Procedure After Anesthesia (see SG) Repeat procedure same phys Repeat procedure/another phys Return to OR, related procedure during post-op global period Unrelated procedure during post-op global period Assistant Surgeon Minimum Assistant Surgeon Assistant Surgeon; resident NA Anesthesia services personally performed by anesthesiologist Clinical social worker PA / NP / CNS for assistant at surgery Left Right Medical direction of two, three or four concurrent anesthesia procedures Anesthesia, CRNA medically directed Medical direction of one CRNA by anesthesiologist Anesthesia, CRNA not medically directed Nurse practitioner with a physician Ambulatory Surgical Center (ASC) Facility Fee Boston D.O. New York D.O. Philadelphia D.O. Phily D.O., northern Maryland service area Jacksonville D.O. Cleveland D.O. Chicago D.O. Kansas City D.O. Denver D.O. San Francisco D.O. Seattle D.O. Seattle D.O., Alaska service area Dallas D.O. National Operations D.O.
1 1.35 1.00 0.50 0.85 0.75 0.80 0.15 0.10 1.00 1.00 1.00 1.00 0.50 1.00 0.80 1.00 0.80 1.00 0.20 0.15 0.20 0.17 1.00 1.00 2.00 ******
2 1.35 1.00 0.50 0.85 0.75 0.80 0.15 0.10 1.00 1.00 1.00 1.00 0.20 0.15 0.20 0.17 0.50 0.50 ******
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