醫療福利索賠申請指南

引言

如果您參加了提供醫療福利的工作場所計劃，這本小冊子將向您介紹這些計劃的某些義務，並簡要說明申請醫療索賠的規程和時限。

《員工退休收入保障法案（1974 年）》（Employee Retirement Income Security Act of 1974，簡稱 ERISA）保護您的醫療福利，為計劃管理人設定了標準。除其他事項外，該法律和相關規則的規定包括：

• 處理福利索賠的相關要求，
• 做出決定的時限，以及
• 您在索賠被拒時的權利。

這本小冊子所討論的醫療索賠規則一般適用於從私營企業僱員計劃中獲得醫療福利的人士。而對於由政府或大多數宗教團體贊助的計劃則有例外。

如果您不確定 ERISA 是否適用於您，請聯繫您的計劃管理人瞭解更多資訊。

審閱您的計劃發送的資訊

在第一次加入雇主的計劃时，您會收到一份名為《計劃摘要说明》（Summary Plan Description，簡稱 SPD）的文件。該文檔詳細介紹該計劃將如何運作、提供哪些福利、如何申請福利索賠、以及可能適用的任何限制；該文檔還說明了 ERISA 和計劃規定的您的權利和責任。 您還可以在《福利和承保範圍摘要》（Summary of Benefits and Coverage，簡稱 SBC）中找到許多問題的答案。《福利和承保範圍摘要》簡短易懂，內容包含了您的計劃所提供的福利以及保險中自付費用的詳細資訊。 如果您參加的是單一雇主集體談判的計劃，索賠申請、爭議和申訴相關的規程可能還會受到集體談判協定的影響。

在您申請福利之前，請審閱《計劃摘要說明》，確保您符合計劃的要求，理解索賠的規程。有時候，索賠規程在一個單獨的小冊子中列出。如果您沒有您的計劃的《計劃摘要說明》或索賠規程的副本，請與您的計劃管理人聯繫，他們必須向您提供一份副本。請保留一份影本或類似的文檔以供自己參考。

申請索賠

第一個步驟很重要，要核對您的《計劃摘要說明》和《福利和承保範圍摘要》，確保您符合計劃的要求，從而獲得福利。例如，您的計劃可能會規定，在您加入計劃並獲得福利之前，必須經過一個等待期，或者受撫養人在某一年齡之後將失去保險資格。此外，要注意您的計劃對索賠申請的規定。《計劃摘要说明》或索赔规程小册子必須提供的資訊包括：在何处申请、申请的内容、在您对計劃有问题时应与谁联络。 如果手冊中沒有這些資訊，請聯絡您的計劃管理人、您雇主的人力資源部門（或通常處理索賠處理索賠的辦公室），或您的雇主，告知他們您有索賠要求。請保留一份信件的副本以作存底。建議您使用掛號信寄出，並要求回執，這樣您就有記錄可查，證明信是由誰收到的。

如果索賠由一位授權代表代表您申請，您的計劃可能要求您填寫一份指定該代表的表格。授權代表必須遵守計劃說明概要中的計劃索賠規程。如果是涉及緊急醫療的索賠，主治醫生可以自動成為您的授權代表，而不需要您填寫表格。

申請索賠時，一定要保留一份副本以作存底。請注意，計劃一般不得對索賠申請和申訴收取任何費用。

索賠的類型

團體醫療索賠有三種類型 — 緊急醫療、服務前和服務後。

緊急醫療索賠是一種特殊的服務前索賠，需要快速決定，因為如果計劃用正常的時間來決定服務前索賠，您的健康會受到威脅。如果瞭解您的病情的醫生告知計劃，服務前索賠屬於緊急情況，計劃必須將其視為緊急醫療索賠。

服務前索賠是醫療前所需的批准，例如預先授權或決定某項治療或規程是否有醫療上的必要。

服務後索賠是您的團體醫療計劃下的所有其他福利索賠，包括提供醫療服務後的索賠，例如要求報銷或為所提供的服務付款。大多數團體醫療福利的索賠是服務後索賠。

等待對您的索賠的決定

ERISA 特別規定了計劃對您的索賠進行評估並將決定告知您的時限，以日曆日計算，週末和節假日也包括在內。計劃必須在索賠被批准後的合理時間內支付或提供福利，不過 ERISA 沒有規定具體的時間限制。請查閱您的《計劃摘要說明》，瞭解福利的支付方式以及支付時間。

*請注意：在特殊情況下，計劃可以延長做出決定的截止期限。

必須儘快就緊急醫療索賠做出決定，應考慮到病人的醫療需要，不得超過計劃收到索賠後 72 小時。

計劃如果需要更多的資料，必須在 24 小時內告知您，並給您至少 48 小時的時間來回應。然後，計劃必須在收到缺失的資料後 48 小時內或在提供缺失資料的截止期限後 48 小時內（以先到者為准）對索賠做出決定。 未經您的同意，計劃不能延長做出初步決定的截止期限。計劃必須在到達規定的截止時間前通知您，您的索賠是被批准還是被拒絕。計劃可以口頭通知您，但需在口頭通知後三天內提供書面通知。

必須在適合於醫療情況的合理時間內就服務前索賠做出決定，且不得超過計劃收到索賠後 15 天。

計劃如果出於無法控制的原因不能在第一個 15 天內做出決定，計劃可以將時間延長，最多延長 15 天。但是，計劃必須在第一個 15 天期限結束前就以下內容通知您：

• 解釋延遲的原因，
• 要求提供任何補充資料，且
• 告知您預計何時可以做出決定。

如果計劃要求更多的資訊，您至少有 45 天的時間提供。然後，計劃必須在收到補充資料後的 15 天內，或在提供補充資料的截止期限後的 15 天內（以先到者為准）對索賠做出決定。未經您同意，計劃不能延長期限。計劃必須在決定的截止日期前以書面形式通知您，您的索賠是被批准還是被拒絕。

必須在合理時間內就服務後醫療索賠做出決定，且不得超過計劃收到索賠後 30 天。

如果由於無法控制的原因，計劃無法在第一個 30 天內做出決定，計劃可以將時間延長最多 15 天。但是，計劃必須在第一個 30 天期限結束前就以下內容通知您：

• 解釋延遲的原因，
• 要求提供需要的任何補充資料，且
• 告知您預計何時可以做出決定。

如果計劃要求更多的資訊，您至少有 45 天的時間提供。然後，計劃必須在收到補充資料後的 15 天內，或在提供補充資料的截止期限後的 15 天內（以先到者為准）對索賠做出決定。未經您同意，計劃不能延長期限。 計劃必須在決定的截止期限前通知您，您的索賠被全部或部分拒絕（支付低於 100% 的索賠就是部分拒絕）。

如果您的索賠被拒絕，計劃管理人必須以書面或電子方式向您發送通知。該通知必須包括以下內容：

• 拒絕的具體原因（例如，醫療上非必要、不在計劃承保範圍內，或超出計劃允許的最大治療量）；
• 指出拒絕所依據的具體計劃條款；
• 如果因缺乏資料而被拒絕，說明需要補充的任何材料，並解釋為什麼需要補充材料；
• 說明計劃的審核規程（例如，申訴過程和/或如何提出申訴）；
• 如果拒絕的依據是規則、指南或協定，則應說明拒絕索賠所依據的規則、指南或協定，或聲明將根據要求免費提供此類項目的副本；
• 如果拒絕是基於醫療必要性、實驗性治療或類似的排除或限制，則應解釋在就您的病情適用計劃條款時，拒絕的科學或臨床判斷，或者聲明將應要求免費提供解釋；以及
• 說明您有權向法院追討該計劃下的福利。

對被拒絕的索賠進行申訴

索賠被拒的原因各異。也許您沒有資格獲得福利。也許您接受的服務不在您的計劃承保範圍內。或者，也許計劃只是需要關於您的索賠的更多資訊。無論是什麼原因，您至少有 180 天的時間提出申訴（查閱您的《計劃摘要說明》或索賠規程，看您的計劃是否規定了更長的時限）。

在為申訴做準備時，請使用您的索賠拒絕通知中的資訊。如果您提出要求，計劃必須免費向您提供與您的索賠有關的文件、記錄和其他資訊的副本。您也可以要求計劃提供其徵求意見的醫療或職業專家的身份。請確保在您的申訴中包括所有與您的索賠有關的資料，特別是您希望計劃考慮的任何額外資料或證據，並在 180 天期間結束前交給拒絕決通知中指定的人員。

申訴審議

在進行申訴時，您的索賠必須由新的人員審議，該人員將查看所有提交的資料，如涉及醫療判斷，則會諮詢合資格的醫療專家。該審議人員不能是做出最初決定的人員，也不能是其下屬，而且該審議人員不得將最初的決定納入考慮。

計劃對您提出的申訴進行審議的時限依申請的索賠類型而不同。

*請注意：如果索賠人同意，計劃可以延長申訴審議的時限。

未經您同意，計劃不能延長期限。這些時間限制有兩個例外。

• 單一雇主集體談判計劃一般可使用集體談判的爭議規程作為其索賠申訴規程，條件是該規程包含福利索賠的提出、決定和審議的規定。
• 多雇主集體談判計劃有具體的時限，允許他們在每季度的信託人委員會例會上安排對服務後索賠的申訴進行審議。

如果您是這些計劃的參加人，並且對您的計劃規程有疑問，您可以查閱您的計劃的《計劃摘要說明》和集體談判協定，或者撥打電話 1-866-444-3272，聯繫勞工部員工福利保障管理局（Employee Benefits Security Administration，簡稱 EBSA）。

計劃可以要求對被拒絕的醫療索賠進行兩級審議以完成計劃的索賠程式。在這種情況下，每次審議的最長時間一般是一次審議所允許時間的一半。例如，單級申訴的團體醫療計劃必須在適合醫療情況的合理時間內審議服務前索賠，但不能超過計劃收到您的申訴後 30 天。如果計劃規定有兩級申訴，則每次審議須在服務前索賠申訴提出後的 15 天內完成。如果您的申訴在首次審議後被拒絕，計劃必須給您一段合理的時間（但不是整整 180 天）來申請二次審議。

如果計劃對您的索賠做出最終決定，計劃必須向您進行書面解釋，必須包括以下內容：

• 拒絕索賠的具體原因。
• 指出決定所依據的計劃條款。
• 說明該計劃為解決索賠糾紛而設定的任何自願規程；
• 說明您有權免費獲得與您的福利索賠有關的文件（決定所依據的文件和記錄，以及在此過程中編制或使用的其他文件）；以及
• 說明您對計劃的決定尋求司法審查的權利。

不屬於“《平價醫療法案》規定約束範圍外”的計劃的額外規則

針對不屬於“《平價醫療法案》約束範圍外”的團體醫療計劃，該法案規定了有關索賠處理的額外要求。 不屬於“《平價醫療法案》約束範圍外”的計劃指在 2010 年 3 月 23 日之後制定的計劃，或者在 2010 年 3 月 23 日之後做出某些重大變更的計劃。索賠和申訴規程必須包括撤銷保險（追溯性取消），以及其他拒絕賠付的情況。該等計劃或其保險公司必須：

• 在對索賠做出最終決定之前，向您提供新的或額外的證據或理由，並給您合理的機會對其做出回應；
• 確保獨立和公正地對索賠和申訴做出決定；
• 在所有的索賠拒絕通知中詳細說明所涉及的索賠被拒絕的原因（包括拒絕代碼和含義）、任何可用的內部和外部申訴規程，以及消費者援助資訊；
• 根據要求提供任何被拒絕的索賠的診斷和治療代碼（及其含義）；
• 以文化和語言上合適的方式提供通知；
• 在計劃沒有遵守內部索賠要求的情況下允許您啟動外部審查規程（除非計劃的違規程度很低）；以及
• 如果外部審查員在特定情況下拒絕立即進行外部審查的請求，允許您通過內部索賠規程重新提出索賠申請。

此外，不屬於“《平價醫療法案》約束範圍外”的計劃必須就由獨立方對拒絕索賠決定進行外部審查做出規定。計劃使用的外部審查規程取決於該計劃下的福利是通過自有資金提供還是通過保險公司提供。您的計劃發出的索賠拒絕通知將說明外部規程和您的權利。如要請求外部審查，請按照拒絕通知中提供的步驟進行。

如果您的醫療福利申訴被拒絕

如果計劃的最終決定拒絕了您的索賠，您可以尋求法律建議，瞭解您在法庭上對該拒絕提出質疑的權利。 通常，您必須先完成計劃的索賠流程，然後才能向法院提起訴訟，對索賠被拒提出質疑。

但是，如果您認為您的計劃沒有制定符合勞工部規則的索賠規程，或沒有遵循該規程，您可以尋求法律建議，瞭解您要求由法院審理您的福利索賠的權利，而不必等待計劃的決定。如果您認為計劃在處理您的福利索賠時沒有遵循 ERISA 的規定，您也可以聯繫附近的 EBSA 辦公室並瞭解您的權利。

申請索賠 — 總結

• 在申請索賠之前，請核對您的計劃的福利和索賠規程。閱讀您的《計劃摘要說明》和《福利和承保範圍摘要》。如果您有問題，請與您的計劃管理人聯繫。
• 您的索賠提交後，允許的等待決定的最長時間因索賠類型而異，從 72 小時到 30 天不等。您的計劃可以延長某些時限，但在延長之前必須通知您。通常情況下，您會在相應時限內收到決定。
• 如果您的索賠被拒絕，必須向您發送書面通知，其中應包括關於您的索賠被拒絕的原因和如何提出申訴的具體資訊。
• 您至少有 180 天的時間要求對被拒絕的索賠進行全面和公平的審議。您應使用計劃的申訴規程，請注意，您可能需要收集和提交新的證據或資訊來説明計劃對索賠進行審議。
• 對您的申訴進行審議可能需要 72 小時至 60 天，具體視索賠類型而定；計劃需要您的同意才能延期。計劃必須向您發送書面通知，告訴您申訴是被批准還是被拒絕。
• 如果申訴被拒絕，該書面通知必須告知您拒絕的原因，並說明是否有更多的申訴級別，或計劃是否設定了自願申訴規程，並應包括有關您針對計劃的決定尋求司法覆核的權利的陳述。
• 如果申訴被拒絕，而您的計劃又不屬於“《平價醫療法案》約束範圍外”的計劃，拒絕通知應說明您有權請求對被拒絕的索賠進行獨立的外部審查。 如要請求外部審查，請遵循通知中提供的步驟。
• 如果您的索賠申訴被拒絕，或計劃未能建立合理的索賠規程，或未能遵守該規程，您可以尋求法律意見。如果您認為該計劃沒有遵循 ERISA 的要求，您可以聯繫 EBSA 進行討論。

資源

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