Civil Rights Center

Hoja de Información sobre Queja
U.S. Department of Labor- Civil Rights Center
Departamento del Trabajo de los Estados Unidos Centro de Derechos Civiles

1. Información sobre el querellante:

Indique su nombre y dirección:

Su Número de teléfono(s):

Residencia: Número y código de área

Trabajo: Número y código de área :

Número de Seguro Social (Revelar su Número de Seguro Social es voluntario)

2. Información sobre el demandado:

Provea el nombre y dirección de la Agencia contra quien usted se queja:

Número de teléfono(s): Número y código de área

3. ¿Cuál es el lugar y la hora más conveniente para comunicarnos con usted respecto a esta queja?

4. Según usted recuerda, ¿en qué fecha(s) ocurrió la acción discriminatoria?

Fecha de la primera vez:

Fecha más reciente de la acción discriminatoria:

5. ¿Ha intentado usted solucionar su queja a nivel local? ___No o ___SI

¿Le han provisto con una decisión final sobre su queja?

_____No o _____Si

Fecha de la decisión final (si hubo alguna)

b. ¿Han transcurrido 90 días desde que usted sometió o intentó radicar esta querella a nivel local?

_____No o _____Si

Fecha en que usted sometió o intentó radicar esta querella a nivel local

6. Explique clara y brevemente qué ocurrió y cómo se discriminó contra usted. Indique las personas envueltas. Asegúrese de indicar de qué manera otras personas han sido tratadas diferente a usted. También puede anejar cualquier material escrito relacionado a su caso.

7. A su mejor entender, ¿cuál de los siguientes programas del Departamento del Trabajo esta relacionado con su queja? (seleccione uno):

_ Ley de Inversión de la Fuerza Trabajadora (Workforce Investment Act o WIA)
_ Envejecientes (Older Americans)
_ Aprendizaje (Apprenticeship)
_ Nuevas Direcciones (New Directions)
_ Adiestramiento en el Trabajo (Job Training JTPA)
_ Seguridad y Salud en Minas (MSHA)
_ Bienestar Hacia Trabajo (Welfare to Work)
_ Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA)
_ Servicio de Empleo (Job Service)
_ W.I.N.
_ Jóvenes (Youth)
_ Seguro por Desempleo (Unemployment Insurance)
_ Trabajadores Desplazados (Displaced Worker)
_ Cuerpo de Capacitación de Jóvenes (Job Corps)
_ Otro: Especifique

8. Bases para su queja: ¿Cuál de las siguientes razones describe mejor el acto discriminatorio contra usted? (Seleccione):

_ Raza: Especifique
_ Color: Especifique
_ Religión: Especifique
_ Origen Nacional: Especifique
_ Sexo: Especifique [ ] Masculino [ ] Femenino
_ Edad: Especifique Fecha de Nacimiento:
_ Discapacidad: Especifique
_ Afiliación Política: Especifique
_ Ciudadanía: Especifique
_ Represalia/Intimidación: Especifique
_ Otro: Especifique

9. ¿Cree usted que la acción discriminatoria contra usted estuvo relacionada con (Escoja uno):

_ Su trabajo o búsqueda de empleo?
O
_ El uso de las facilidades o alguien proveyéndole/no proveyéndole a usted servicios o beneficios?

Si es así, cuál de las siguientes situaciones está(n) envuelta(s)?

_ Reclutamiento de empleo                     _ Hostigamiento
_ Transición                                            _ Acceso/Acomodo
_ Salario/sueldo                                       _ Representación de Unión
_ Clasificación de empleo                          _ Actividad de Unión
_ Despido/Suspensión                              _ Solicitud
_ Promoción                                           _ Matrícula
_ Adiestramiento                                     _ Referimiento
_ Transferencia                                       _ Exclusión
_ Credenciales/Exámenes                       _ Asignación/colocación
_ Procesamiento de quejas                        _ Beneficios
_ Suspensión/licencia                               _ Evaluación de trabajo
_ Revocación (suspensión/licencia)             _ Disciplina/Reprimenda
_ Antigüedad                                          _ Intimidación/Represalia
_ Otro: Especifique

10. ¿Por qué cree usted que aconteció esta(s) acción(es) discriminatoria?

11. ¿Qué otra información cree usted es relevante a nuestra investigación?

12. ¿Qué remedios desea usted para considerar esta queja solucionada satisfactoriamente?

13. Favor de indicar cualquier persona(s) (sea testigo, compañero de trabajo, supervisores, u otros) con quien debemos comunicarnos para obtener información adicional sobre su queja:

Nombre Dirección Número de Teléfono

14. ¿Tiene usted un abogado?

_____Si o _____No

Si es así, provea el nombre, dirección y teléfono:

Nombre del abogado Dirección Número de Teléfono

15. ¿Ha sometido usted alguna querella o queja con alguna de las siguientes entidades?

_ División de Derechos Civiles del Departamento Federal de Justicia (Civil Rights Division, U. S. Dept. of Justice)
_ Comisión Federal de Igualdad de Oportunidad en el Empleo (U. S. Equal Employment Opportunity Commission)
_ Corte Estatal o Federal (Federal or State Court)
_ Comisión Estatal de Derechos/ Relaciones Humanas (State or Local Human Relations/Rights Commission)

16. Para cada entidad identificada arriba en la pregunta # 15, provea la siguiente información:

Agencia:
Fecha al radicar la querella:
Número asignado a querella:
Fecha del juicio o vista:
Localización de agencia o corte:
Nombre del Investigador:
Estatus del Caso o condición legal:
Comentarios:

17. Firma (ESTA QUEJA NO ES VALIDA SIN SU FIRMA)

_______________________________________ ___________________
Nombre Fecha

For DOL use only (Para uso de DOL solamente)


CIF Received by CRC: _____Accepted_____ Not Accepted		Case Number: ________
By: _____________________________________		Date:______________
OMB Control Number 1225-0077 Exp. Date 5/31/2011		DL 1-2014a (Rev’6/87)

Notificación Sobre Uso de Información Personal