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Employee Benefits Security Administration
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Las 10 mejores maneras de hacer que sus beneficios de salud funcionen para usted

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Las 10 mejores maneras de hacer que sus beneficios de salud funcionen para usted.  To order copies call 1-866-444-3272.

La Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado (EBSA, por sus siglas en inglés) del Departamento del Trabajo administra varias leyes importantes acerca de los beneficios de salud que cubren los planes de salud basados en los empleadores. Rigen sus derechos básicos a obtener información acerca de cómo funciona su plan de salud, cómo califica usted para los beneficios y cómo reclamar los beneficios. Además, existen leyes específicas que protegen su derecho a beneficios de salud cuando usted pierde su cobertura o cambia de empleo. EBSA también supervisa las leyes de atención de salud recientemente aprobadas que cubren condiciones médicas especiales. Para obtener más información acerca de las leyes que protegen sus beneficios, visite el sitio web de EBSA en www.dol.gov/ebsa. O llame gratis a la línea de ayuda de la agencia al 1-866-444-3272 para obtener el número de teléfono de una oficina regional cercana.

Estos 10 consejos pueden hacer que sus beneficios de salud funcionen mejor para usted.

1. Esté consciente que sus opciones son importantes.

Existen muchos tipos distintos de planes de beneficios de salud. Averigüe qué ofrece su empleador, luego analice el plan, o los planes, ofrecidos. La oficina de recursos humanos de su empleador, el administrador del plan de salud o su sindicato pueden proveer información para ayudarle a aparear sus necesidades y preferencias con los planes disponibles. Si su empleador ofrece un plan de salud con alto deducible, considere abrir una Cuenta de Ahorros de Salud para ahorrar dinero para futuros gastos médicos en un base libre de impuestos. Mientras más información tenga, mejores serán sus decisiones acerca de su atención de salud.

2. Revise los beneficios disponibles.

¿Cubren los planes ofrecidos atención preventiva, atención para bebés sanos, atención para la vista o dental? ¿Hay deducibles? Las respuestas a estas preguntas pueden ayudarle a determinar los gastos no reembolsables que usted podría enfrentar. Apareando las necesidades suyas y de sus familiares resultará en los mejores beneficios posibles. Lo más económico puede no ser siempre lo mejor. Su meta es beneficios de salud de alta calidad.

3. Lea el resumen de la descripción del plan (SPD, por sus siglas en inglés) de su plan para ver la cantidad de información que brinda.

El administrador de su plan de atención deberá proporcionarle una copia. En ella se describen sus beneficios y derechos legales bajo la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA, por sus siglas en inglés), la ley federal que protege sus beneficios de salud. Deberá contener información acerca de la cobertura de los dependientes, qué servicios requerirán un copago y las circunstancias bajo las cuales su empleador puede cambiar o cancelar un plan de beneficios de salud. Guarde el SPD y todos los demás folletos y documentos del plan de salud, junto con los memorandos o correspondencia de parte de su empleador respecto a beneficios de salud.

4. Evalúe su cobertura de beneficios según cambia su situación familiar.

El matrimonio, el divorcio, el nacimiento o la adopción de un niño o el fallecimiento de un cónyuge son acontecimientos de la vida que pueden señalar la necesidad de cambiar sus beneficios de salud. Usted, su cónyuge e hijos dependientes pueden ser elegibles para un período de inscripción especial conforme a las disposiciones de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés). Aun sin acontecimientos que cambian las circunstancias de la vida, la información que le proporciona su empleador deberá decirle cómo puede usted cambiar de beneficios o cambiar de plan si se ofrece más de uno. Una nota especial: Si el empleador de su cónyuge también ofrece un paquete de beneficios de salud, considere coordinar ambos planes para obtener la cobertura máxima. Lea Su plan de salud y la ley HIPAA…Utilizando la ley a su favor.

5. Esté consciente que cambiar de trabajo y otros sucesos de la vida pueden afectar sus beneficios de salud.

Bajo la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, por sus siglas en inglés), usted, su cónyuge cubierto e hijos dependientes pueden ser elegibles para comprar cobertura de salud extendida a través del plan de su empleador si usted pierde su empleo, cambia de empleo, se divorcia o si suceden ciertos otros acontecimientos. La cobertura puede fluctuar entre los 18 y 36 meses, dependiendo de su situación. COBRA es aplicable a la mayoría de los empleadores que tienen 20 empleados o más y requiere que su plan le avise acerca de sus derechos. La mayoría de los planes requieren que las personas elegibles tomen la decisión acerca de COBRA dentro de los 60 días de aviso de parte del plan. Asegúrese de darle seguimiento a través del patrocinador de su plan si no usted recibe un aviso y asegúrese de responder dentro del plazo estipulado. Obtenga la información mediante una copia del folleto Una guía para el empleado sobre los beneficios de salud bajo COBRA.

6. Acuérdese de considerar HIPAA si usted cambia de trabajo...

...especialmente si tiene una condición médica. Generalmente, HIPAA limita las exclusiones por condiciones preexistentes a una duración máxima de 12 meses (18 meses para las inscripciones tardías). HIPAA también requiere que se reduzca este período máximo por el período durante el cual usted tuvo previa “cobertura acreditable”. Usted deberá recibir un certificado que documenta su previa cobertura acreditable de su antiguo plan cuando termine su cobertura. Para averiguar más, lea Su plan de salud y la ley HIPAA…Utilizando la ley a su favor.

7. Busque programas de bienestar.

Cada vez más empleadores están implementando programas de bienestar que alientan a los empleados a ejercitarse, dejar de fumar y generalmente adoptar estilos de vida más sanos. La ley HIPAA exorta a los planes de salud grupal a adoptar programas de bienestar, pero también incluye protecciones para los empleados y dependientes de la discriminación prohibida basada en un factor de salud. Estos programas a menudo brindan recompensas como ahorros de costos y también promueven la buena salud. Para averiguar más, lea Su plan de salud y la ley HIPAA…Utilizando la ley a su favor.

8. Haga planes para su jubilación.

Antes de jubilarse, averigüe qué beneficios de salud, si los hubiere, se extienden a usted y a su cónyuge durante sus años de jubilación. Consulte con la oficina de recursos humanos de su empleador, su sindicato o con el administrador del plan y verifique su SPD. Asegúrese de que no haya información contradictoria entre estas fuentes acerca de los beneficios que recibirá o las circunstancias bajo las cuales los mismos pueden cambiar o eliminarse. Con esta información a la mano, usted podrá tomar otras decisiones importantes, tales como averiguar si es elegible para cobertura de salud a través de Medicare y Medigap. Para saber más al respecto, lea Cómo resolver el misterio de la planificación de su jubilación.

9. Sepa cómo presentar una apelación si le deniegan su reclamo por beneficios de salud.

Entienda cómo trata las quejas su plan y adónde presentar apelaciones de las decisiones de parte del plan. Mantenga registros y copias de la correspondencia. Verifique su paquete de beneficios de salud y su SPD para determinar quién es responsable de encargarse de los problemas con los reclamos por beneficios. Comuníquese con EBSA para obtener asistencia si no puede obtener una respuesta a su queja.

10. Tome medidas para mejorar la calidad de la atención médica y los beneficios de salud que recibe.

Analice la calidad de la atención médica al decidir entre los planes u opciones de salud que tiene disponibles. La calidad de los servicios de atención médica varía, pero pueden ser comparados. Busque informes de calidad que contengan calificaciones de consumidores y mediciones de desempeño clínico y compruebe que las organizaciones acreditadas cumplan con los estándares nacionales. Para averiguar cómo puede comparar la calidad, visite el portal www.ahrq.gov de la Agencia de Investigación y Calidad de los Cuidados de la Salud del Departamento de Salud y Servicios Humanos y haga clic en “Información en español”.

Nota: La Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) agrega protecciones importantes asociadas a los planes de salud grupales laborales que mejorarán la cobertura médica para usted y su familia. Muchas de estas protecciones están disponibles ahora, incluyendo la ampliación de la cobertura de dependientes hasta los 26 años de edad, la prohibición de exclusiones de condiciones preexistentes para menores de 19 años y la prohibición de límites de por vida en la cobertura de beneficios de salud esenciales. Habrá protecciones adicionales disponibles en el 2014. Esta publicación no refleja las disposiciones de la Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio. Para obtener más información, visite el portal de la ACA de la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado en www.dol.gov/ebsa/healthreform.

Estas leyes pueden ayudar:

La Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados – Ofrece protecciones a las personas inscritas en planes de jubilación, salud y otros beneficios patrocinados por empleadores del sector privado, provee derechos a información y un proceso de quejas y apelaciones para que los participantes obtengan beneficios de sus planes.

La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria – Contiene disposiciones que otorgan el derecho a comprar continuación temporal de la cobertura del plan de salud grupal a tarifas grupales en casos específicos a ciertos ex-empleados, personas jubiladas, cónyuges e hijos dependientes.

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud – Incluye protecciones para millones de trabajadores estadounidenses y sus familias que tengan condiciones médicas preexistentes, prohíbe la discriminación en la cobertura de atención de salud y garantiza que se emitan pólizas individuales a ciertas personas elegibles.

La Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer – Ofrece protecciones para pacientes con cáncer de pecho que eligen la reconstrucción de los senos en conexión con una mastectomía.

La Ley de Protección de la Salud de los Recién Nacidos y las Madres – Provee reglas acerca del nivel mínimo de cobertura para las estadías en el hospital después de dar a luz.

La Ley de No Discriminación de Información Genética – Prohíbe la discriminación en primas de planes de salud grupales con base en información genética. Asimismo, prohíbe, en general, que planes de salud grupales soliciten información genética o exijan pruebas genéticas.

La Ley de Igualdad en la Salud Mental y Equidad de Addiciones y la Ley de Igualdad en la Salud Mental – Prohíbe límites de por vida o anuales en beneficios por trastornos de salud mental asociados al consumo de sustancias que sean más bajos que los límites de por vida o anuales en dólares en beneficios médicos/quirúrgicos. Exige la paridad en exigencias financieras y limitaciones de tratamiento para beneficios de salud mental/uso de sustancias con respecto a los correspondientes a beneficios médicos/quirúrgicos.

La Ley de Reautorización de Programa de Seguro de Salud para Menores – Permite la inscripción especial en un plan de salud grupal si un empleado o dependientes pierden la cobertura bajo CHIP o Medicaid o son elegibles para asistencia con las primas bajo dichos programas.

Para averiguar más…

Para ver los siguientes folletos, visite el sitio web de la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado en www.dol.gov/ebsa. Para solicitar copias, o para solicitar la ayuda de un consejero de beneficios, comuníquese con EBSA electrónicamente a www.askebsa.dol.gov o llame a nuestro número gratuito 1-866-444-3272.

Visite además los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid del Departamento de Salud y Servicios Humanos en www.cms.gov. O comuníquese con su oficina estatal del director de seguros.

Febrero 2013