La Ley de Recuperación y Reinversión de los Estados Unidos de 2009 ("ARRA", por sus siglas en ingles), según su enmienda, asegura reducciones en las primas para beneficios de salud bajo la Ley de Consolidación y Reconciliación Total de Presupuesto de 1985 (COBRA, por sus siglas en ingles). La asistencia de primas está también disponible para la cobertura de continuación conforme a ciertas leyes estatales. Las "personas elegibles para asistencia" solo pagan el 35 por ciento de sus primas bajo COBRA y el 65 por ciento restante se reembolsa al proveedor de cobertura a través de un crédito tributario. La reducción de primas se aplica a períodos de cobertura de salud que comenzaron a partir del 17 de febrero de 2009 y dura por un máximo de 15 meses.

Elegibilidad para la reducción de primas

Una "persona elegible para asistencia" es un empleado o miembro de su familia que elija la cobertura COBRA en tiempo hábil después de un suceso calificador asociado a un cese de empleo involuntario que ocurra en cualquier momento de los siguientes periodos:

• 1° de septiembre de 2008 al 31 de mayo de 2010; o

• 2 de marzo de 2010 al 31 de mayo de 2010, si:

  • el cese involuntario ocurre después de un suceso calificador que era una reducción de horas; y

  • la reducción de horas ocurrió en cualquier momento entre el 1° de septiembre de 2008 y el 31 de mayo de 2010.

• Una reducción de horas es un suceso calificador cuando el empleado y su familia pierden la cobertura debido a que el empleado, a pesar de aún estar empleado, ya no trabaja la cantidad de horas suficientes para cumplir con los requisitos de elegibilidad del plan de salud de grupo.

• Generalmente, el periodo máximo de continuidad de cobertura se mide a partir de la fecha del suceso calificador original (para COBRA Federal, en general, es de 18 meses). Sin embargo, ARRA, según enmendada, dispone que el periodo de reducción de primas de 15 meses comienza el primer día del primer periodo de cobertura para el cual una persona es "elegible para asistencia". Esto particularmente importante para personas que sean objeto de un cese involuntario después de una reducción de horas. Solo las personas con periodos adicionales de cobertura COBRA (o continuidad estatal) restantes después de que se vuelven elegibles para asistencia tienen derecho a la reducción de primas.

• Para fines de ARRA, la continuidad de cobertura COBRA incluye la continuidad de cobertura exigida por la ley Federal (COBRA o Continuidad de Cobertura Temporal) o una ley estatal que provea continuidad de cobertura comparable (por ejemplo, las leyes denominadas "mini-COBRA").

• Las personas elegibles para otra cobertura de salud grupal (como un plan conyugal o el plan del nuevo empleador) o Medicare no son elegibles para la reducción de primas. No existe reducción de primas para periodos de cobertura anteriores al 17 de febrero de 2009.

• Las personas elegibles para asistencia que pagan el 35 por ciento de su prima COBRA tienen que ser tratados como si hubieran pagado el monto total. La reducción de primas (65 por ciento de la prima total) es reembolsable al empleador, la aseguradora, o el plan de salud como un crédito en algunos impuestos laborales.

¿Qué es COBRA

COBRA proporciona los trabajadores y su familia que pierden sus beneficios de salud el derecho a comprar cobertura de salud grupal brindada por el plan en ciertas circunstancias.

Si el empleador sigue ofreciendo un plan de salud grupal, el empleado y su familia pueden retener su cobertura de salud grupal durante un máximo de 18 meses pagando las tarifas grupales. La prima COBRA puede ser más caro que lo que la persona pagaba mientras estaba empleada, pero generalmente el costo es inferior al de la cobertura de seguro individual privada.

El administrador del plan debe notificar a los empleados afectados sobre su derecho a elegir COBRA. El empleado y sus familiares tienen 60 días cada uno para elegir la cobertura COBRA; de lo contrario, pierden todos los derechos a los beneficios COBRA.

COBRA generalmente no se aplica a planes patrocinados por empleadores con menos de 20 empleados. Muchos estados poseen requisitos similares para aseguradoras que brindan cobertura a pequeños empleadores. La reducción de primas está disponible para aseguradoras cubiertas por las leyes de estos estados.

Período de cobertura

La reducción de primas se aplica a períodos de cobertura a partir del 17 de febrero de 2009. Un período de cobertura es un mes o un período menor por el que le el plan factura una prima de COBRA. La reducción de primas de una persona finaliza al ser elegible para otra cobertura grupal (o Medicare), después de 15 meses del inicio de la reducción o cuando finaliza el período máximo de cobertura bajo COBRA, lo que ocurra primero. Las personas que pagan primas reducidas bajo COBRA deben informar a sus planes si pasan a ser elegibles para recibir cobertura bajo otro plan de salud grupal o Medicare.

Requisitos de aviso

ARRA, según enmendada por la Ley de Extensión Continua de 2010 (CEA, por sus siglas en inglés), exige que el plan notifique a ciertos participantes y beneficiarios actuales y anteriores sobre la reducción de primas. El Departamento ha actualizado sus modelos existentes para ayudar a los planes y a las personas a cumplir con estos requisitos. Cada modelo de aviso fue diseñado para un grupo específico de personas y contiene información para ayudar a satisfacer las disposiciones del aviso de ARRA, incluidas aquellas modificadas por CEA.

Los planes sujetos a las disposiciones federales de COBRA deben proveer un Aviso General a todos los beneficiaros calificados, y no solo a los empleados cubiertos, que fueron objeto de un suceso calificador en cualquier momento entre el 1° de septiembre de 2008 y el 31 de mayo de 2010, independientemente del tipo de suceso calificador, y a quienes aún no se les haya provisto un aviso de elección. Los planes deben proveer el Aviso General actualizado dentro de los plazos requeridos para la provisión de un aviso de elección de COBRA. El modelo de Aviso General actualizado incluye información sobre la reducción de primas, así como información requerida en un aviso de elección de COBRA.

Los planes sujetos a las disposiciones de continuidad COBRA bajo la ley federal o estatal deben proveer un Aviso del Nuevo Periodo de Elección a todas las personas que:

• tuvieron un suceso calificador que fue una reducción de horas en cualquier momento entre el 1° de septiembre de 2008 y el 31 de mayo de 2010;

• fueron objeto, posteriormente, de cese en el empleo en cualquier momento entre el 2 de marzo de 2010 y el 31 de mayo de 2010; Y

• no eligieron la continuidad de cobertura COBRA cuando fue ofrecida inicialmente ó la eligieron pero posteriormente descontinuaron la continuidad de cobertura COBRA.

Generalmente, se debe proveer este aviso a las personas que hayan tenido un suceso calificador que consista en una reducción de horas y que, entre el 2 de marzo de 2010 y el 31 de mayo de 2010, sean objeto de un cese involuntario dentro de los 60 días a partir del evento. De acuerdo con CEA, para el periodo del 1º de abril de 2010 al 14 de abril de 2010, el requisito del aviso corresponde para cualquier cese en el empleo. El Departamento recomienda enérgicamente que se provea el aviso a las personas que hayan sido objeto de cualquier cese en el empleo, ya que los empleadores pueden estar sujetos a sanciones civiles si se determina más adelante que el cese fue involuntario y el aviso no fue provisto. El Departamento ha actualizado un modelo de Aviso de Nuevo Periodo de Elección. El uso de este modelo para dar aviso a estas personas cumple con los requisitos de ARRA según enmendada por CEA.

Los administradores de planes también deben proveer un aviso a ciertas otras personas a las que ya se les ha provisto un aviso de elección de COBRA que no incluya información sobre ARRA, según enmendada por CEA. El Departamento ha actualizado dos modelos existentes para asistir a los planes en estas áreas.

Los planes sujetos a las disposiciones de continuidad de COBRA bajo la ley Federal y las aseguradoras sujetas a los requisitos de continuidad de cobertura bajo la ley estatal deben enviar el Aviso de Información Suplementaria. El mismo debe proveerse a todas las personas que eligieron y mantuvieron la continuidad de cobertura basada en los siguientes sucesos calificadores:

• ceses en el empleo que ocurrieron en algún momento en o después del día 1° de marzo de 2010 hasta el 14 de abril de 2010 para los cuales no se proveyó el aviso de la disponibilidad de reducción de primas disponible bajo ARRA; o

• reducciones de horas que ocurrieron durante el periodo desde el 1° de septiembre de 2008 hasta el 31 de mayo de 2010, seguidas de cese en el empleo del empleado ocurrido en o después del 2 de marzo de 2010 hasta el 31 de mayo de 2010.

Para el primer punto arriba, los planes deben proveer este aviso a todas las personas con un suceso calificador relacionado a cualquier cese en el empleo si ya no se les ha provisto aviso de sus derechos bajo ARRA. Este aviso debe proveerse antes del final del periodo requerido para la provisión del aviso de elección de COBRA. Para el segundo punto arriba, generalmente, se les debe proveer este aviso dentro de los 60 días del cese en el empleo a las personas que fueron objeto de un cese involuntario en el empleo entre el 2 de marzo de 2010 y el 31 de mayo de 2010 después de tener un suceso calificador que consista en una reducción de horas. Sin embargo, como se ha señalado, CEA requiere que los planes provean avisos a todas las personas con sucesos calificadores asociados a cualquier cese en el empleo ocurrido entre el 1º de abril de 2010 y el 14 de abril de 2010. En dichos casos, se debe proveer este aviso antes del final del plazo requerido para proveer un aviso de elección de COBRA⁽¹⁾. Debido a que los empleadores pueden estar sujetos a sanciones civiles si se determina más adelante que el cese fue involuntario, el Departamento recomienda enérgicamente que se provea el aviso a las personas objeto de cualquier cese en el empleo. El Departamento ha actualizado su modelo de Aviso de Información Suplementaria. El uso de este modelo para dar aviso a estas personas cumple con los requisitos de ARRA según enmendada por CEA.

Los planes sujetos a las disposiciones de continuidad de COBRA bajo la ley Federal y las aseguradoras sujetas a los requisitos de continuidad de cobertura bajo la ley estatal deben enviar el Aviso de Extensión del Periodo de Elección. El mismo debe incluir la información indicada arriba y debe proveerse a todas las personas que hayan tenido un suceso calificador que fue el cese en el empleo entre el 1º de abril de 2010 y el 14 de abril de 2010, a quienes se les proveyó un aviso que no les informaba sus derechos bajo ARRA, según enmendada por CEA, y que optaron por no elegir la continuidad de cobertura COBRA en dicho momento o eligieron la continuidad de cobertura COBRA pero posteriormente descontinuaron dicha cobertura. Este aviso debe proveerse antes del final del periodo requerido para la provisión del aviso de elección de COBRA. El Departamento ha actualizado su modelo de Aviso de Extensión de Periodo de Elección. El uso de este modelo cumple con los requisitos de ARRA, según enmendada por CEA.

Los emisores de seguros que proveen cobertura de seguro de salud de grupo deben proveer un aviso a las personas que son elegibles para la cobertura de continuidad bajo la ley estatal. El Departamento ha actualizado su modelo de Aviso Alterno para ayudar a los emisores de seguros a satisfacer este requisito. Sin embargo, los requisitos de cobertura de continuidad varían según el estado y los emisores de seguros deben modificar este modelo de aviso según sea necesario para que sea compatible con la ley estatal aplicable. Los emisores de seguros también pueden encontrar uno (o más) modelos adicionales, cuyo uso sería adecuado en ciertas situaciones.

Revisión acelerada de denegaciones de reducción de primas

Las personas a las que se les niegue el tratamiento como personas elegibles para asistencia y, por consiguiente, se les niegue la elegibilidad para la reducción de primas (ya sea su plan, empleador o asegurador) pueden solicitar una revisión acelerada de la denegación por parte del Departamento de Trabajo de los EE.UU. El Departamento debe tomar una determinación dentro de 15 días laborales del recibo de una solicitud completada de revisión. El formulario de solicitud oficial está disponible en www.dol.gov/COBRA y puede ser presentado en línea o enviado por fax o por correo postal.

Cambio de opciones de beneficios

Si su empleador ofrece opciones adicionales de cobertura a empleados activos, el empleador puede (pero no se le exige) permitir que las personas elegibles cambien las opciones de cobertura que tenían cuando se hicieron elegibles para recibir cobertura bajo COBRA. Para mantener la elegibilidad para la reducción de primas bajo ARRA, la cobertura diferente debe tener primas equivalentes o inferiores a la cobertura original de la persona. La cobertura diferente no puede ser una cobertura que brinde solo cobertura dental, de visión, una cuenta de gastos flexibles o cobertura para tratamiento brindado en un establecimiento en el sitio mantenido por el empleador.

Límites de ingresos

Si los ingresos brutos ajustados modificados de una persona para el año tributario en que se recibe la asistencia en las primas exceden 145,000 dólares (o 290,000 dólares para co-solicitantes), entonces la cantidad de la reducción de primas durante el año tributario debe ser reembolsada. Para contribuyentes con ingresos brutos ajustados entre 125,000 dólares y 145,000 dólares (o 250,000 dólares y 290,000 dólares para co-solicitantes), la cantidad de la reducción de primas que debe ser reembolsada es reducida proporcionalmente. Las personas pueden renunciar permanentemente a sus derechos de una reducción en las primas, pero no podrán obtener la reducción en las primas más adelante si sus ingresos brutos ajustados caen por debajo de los límites. Si piensa que sus ingresos pueden exceder las cantidades anotadas anteriormente, consulte a su preparador de declaraciones de impuestos o comuníquese con el Servicio de Impuestos Internos en www.irs.gov.

Nueva disposición de penalidad

ARRA provee que el Secretario correspondiente pueda cobrar una penalidad contra un patrocinador de plan o emisor de seguro de salud de hasta $110 por día por cada hecho de incumplimiento de la determinación de dicho Secretario, 10 días después de la fecha de recibo de la determinación por el patrocinador o emisor de seguro.

Para mayor información, visite www.dol.gov/COBRA, póngase contacto con EBSA electrónicamente a www.askebsa.dol.gov o llame el asesor de beneficios al servicio telefónico gratuito 1.866.444.3272.

Notas a pie de página

1. La sección 3001(a)(7) de ARRA dispone que los avisos de elección de COBRA provistos para sucesos calificadores que ocurran durante las fechas efectivas del programa de reducción de primas no están completos si no incluyen información sobre la disponibilidad de la reducción de las primas.

Esta ficha fue desarrollada por la Administración de Seguridad para los Beneficios de Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU., Washington, DC 20210. Estará disponible en otros formatos a solicitud: Teléfono de voz: 202-693-8664; Teléfono de texto: 1-202-501-3911. Asimismo, la información que contiene esta ficha constituye una guía de cumplimiento para entidades pequeñas a los efectos de la Ley de Igualdad en la Aplicación de Reglamentaciones a la Pequeña Empresa y la Agricultura de 1996 de los Estados Unidos ("SBREFA", por sus siglas en inglés).